Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .SUKAWATI I......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS ..SUKAWATI II.....................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................

Jumlah

Keterangan

b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan

Keterangan

kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana

tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam

Jumlah

Keterangan

kelompok, luar gedung dan dalam gedung)

3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)

Jumlah

Keterangan

Baru ..............
Lama .............
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................

Keterangan

No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................

Jumlah
0

Keterangan

6 Jumlah kunjungan remaja

Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Keterangan

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................

Jumlah

Keterangan

d. ....................................................
e. Lain-lain
Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............
Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
DIKES KABUPATEN GIANYAR
BULAN .MARET 2014..
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan

Keterangan

kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana

tujuan rujukan keluar

Format Laporan Bulanan PKPR

Format A.
PUSKESMAS .......................................................................
BULAN ............................................... TAHUN .....................
No.
Uraian
1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun di
luar gedung :
a. Kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (perorangan, dalam
kelompok, luar gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling ...............
Baru ..............
Lama .............
4 Kasus/masalah baru dalam konseling :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
d. ....................................................
e. Lain-lain
5 Jumlah PKHS metode :
a. ....................................................
b. ....................................................
c. ....................................................
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru ..............
Lama .............
7 Jumlah kunjungan remaja (kiriman dari luar)
Baru ..............
Lama .............
8 Jumlah kunjungan remaja (dirujuk ke luar)
Baru ..............
Lama .............

Jumlah

Keterangan :
a. L/P : L = laki-laki, P = perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnya materi KIE, tempat bila pelaksanaan
kegiatan dilakukan di luar gedung, pengiriman rujukan masuk, kemana
tujuan rujukan keluar

Keterangan

Form B
Laporan Bulanan Kunjungan Kasus
Puskesmas : sukawati I........................Bulan Maret...............

No.
1
2
3
4
5

7
8
9
10
11
12
13
14

Jenis kasus remaja

Gangguan Haid
Seks Pra Nikah
Kehamilan Tidak Diinginkan
Abortus
Gangguan Gizi
Anemia
KEK
Obesitas
Lain-lain
NAPZA
Rokok
Alkohol
Narkotik
Psikotropik
Zat adiktif lainnya
IMS
HIV/AIDS
Konsultasi kontrasepsi
Gangguan belajar
Masalah pacaran
Masalah tumbuh kembang
Lain-lain
Total kunjungan kasus

Tahun 2014....................

Asal kasus
Tindakan
Keterangan
Laki-laki
Perempuan
Datang sendiri di :
Rujukan dari
Jenis
Rujukan
Rincian status, kasus
B L Total B
L Total PKPR BP KIA Gigi UKS peergroup Medis KIA Konseling RS lain-lain
dan tindakan

###
###

0
0

146 128
146 128

2
3

210
211

1
239 37
240 37

0
0

0
0

4
4

0
0

29
29

Mengetahui
Kepala Puskesmas ...............

Nama

0
0

271 28
271 28

Pengelola PKPR

Nama

0
0

NIP

NIP

DEFINISI OPERASIONAL

No
I Form A.

Uraian

1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE

baik di dalam maupun di luar gedung

a.kelompok remaja
b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat
KIE (perorangan, dalam kelompok, luar
gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling
Baru
Lama
4 Kasus/masalah baru dalam konseling

5 Jumlah pendidikan ketrampilan hidup

sehat (PKHS) metode :
6 Jumlah kunjungan remaja
Baru
Lama
7 Kiriman dari luar
8 Dirujuk ke luar

Format B
1 Gangguan haid

2 Seks pra nikah

3 kehamilan tak diinginkan
4 Abortus
5 Gangguan gizi

6 KEK
7 Obesitas

8 NAPZA
9 IMS
10 Gangguan belajar

11
12
13
14
C

Masalah pacaran
masalah tumbuh kembang
lain-lain
total kunjungan kasus

Form supervisi Kespro

1 Konsultasi :
a.Laki-laki
b.Perempuan
2 Penyuluhan :
a.Kelompok
b.Sebaya
c.Massal
3 KIE :
a.dialog
b.sarasehan
4 Konseling :
a.Tatap muka
b.surat
c.telepon
5 Promosi :
a.radio
b.media cetak
6 Lomba tentang KRR (kesehatan
reproduksi remaja) :
a.majalah dinding (mading)
b.koran dinding (kording)
c.pidato
d.artikel KRR
7 Kepemilikan materi KRR :
a.TJ hak-hak reproduksi (HHR)
b.TJ kesehatan
reproduksi remaja (KRR)
c.LB membantu
remaja memahami dirinya
d.LB orang tua
sebagai sahabat remaja

DEFINISI OPERASIONAL

Definisi Operasional (DO)

adalah kelompok/organisasi remaja yang ada di masyarakat dimana anggotanya terdiri

dari remaja baik putera maupun puteri, misalnya kelompok remaja masjid, kelompok
remaja gereja, kelompok remaja peduli AIDS, remaja di Panti Asuhan, dan lain-lain
adalah sasaran dari KIE yang bukan termasuk dari kelompok di atas, misalnya anak
jalanan, pedagang asongan, remaja yang pekerja, dan lain-lain.
adalah jumlah kumulatif remaja yang menjadi sasaran KIE

Jumlah seluruh remaja yang datang ke puskesmas untuk melakukan konseling

adalah remaja yang baru datang melakukan konseling untuk yang pertama kalinya
adalah remaja yang melakukan konseling ulang, atau sudah pernah melakukan
konseling sebelumnya.
adalah masalah-masalah yang ditemukan dalam konseling, misalnya tentang gangguan
haid pada remaja puteri, masalah kesulitan belajar, masalah diet, dll. Agar disebutkan
jenis masalah yang dikonselingkan dan jumlah kasusnya.
adalah metode yang digunakan dalam memberikan PKHS misalnya, ceramah/tatap
muka, diskusi kelompok, diskusi terarah, sarasehan, roleplay dan lain-lain
adalah jumlah seluruh remaja yang berkunjung ke puskesmas
adalah jumlah remaja yang berkunjung ke puskesmas untuk yang pertama kalinya
adalah jumlah remaja yang berkunjung ulang ke puskesmas untuk yang kesekian
kalinya (kedua, ketiga, keempat kalinya dan seterusnya)
adalah remaja yang berkunjung ke puskesmas, yang merupakan kiriman dari luar
puskesmas, misalnya dari sekolah, dari organisasi kemasyarakatan dan lain-lain
adalah remaja yang dirujuk dari puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan lainnya
ataupun institusi lainnya misalnya dirujuk ke rumah sakit, dirujuk ke psikolog, dirujuk
ke laboratorium (untuk periksa laboratorium) dan lain-lain

adalah gejala atau kumpulan gejala yang dialami oleh remaja yang berhubungan
dengan siklus haid dan gangguan yang dialami selama periode haid tersebut (fisik,
psikologis)
sudah jelas
sudah jelas
adalah pengeluaran/usaha untuk mengeluarkan janin dari uterus baik atas indikasi
medis maupun tidak ada indikasi medis (kriminalis).
gangguan akibat oleh asupan gizi makanan (gizi lebih, gizi kurang, defisiensi
mikronutrien, anemia, dan lain-lain)

kekurangan energi kronis, sudah jelas

kegemukan, dapat dicari dengan :
IMT = BB (kg) dibagi TB (m) bila hasil IMT 27 termasuk gemuk
tingkat berat
sudah jelas
sudah jelas
adalah gangguan dalam pemusatan fikiran, kesulitan untuk menerima pelajaran, sulit
berfikir/belajar memahami suatu materi (bukan sulitnya materi pelajarannya)
sudah jelas
adalah pertumbuhan (fisik) dan perkembangan (psiko-sosial) yang terganggu
adalah selain kegiatan tersebut diatas
sudah jelas

adalah ada/tidak adanya kegiatan konsultasi yang dilakukan petugas puskesmas

terhadap masalah-masalah kesehatan reproduksi baik kepada klien laki-laki ataupun
perempuan
sudah jelas, ada/tidak adanya penyuluhan yang dilakukan petugas puskesmas kepada :
kelompok, sebaya, massal.

sudah jelas

sudah jelas

sudah jelas

sudah jelas

Materi KRR dapat berupa buku-buku ataupun bentuk lainnya yang berhubungan
dengan hak-hak reproduksi dan kesehatan reproduksi remaja, dan lain-lain

FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN

TAHUN
KAB/KOTA
Remaja yg.merokok

No.

Puskesmas

Remaja yg.memakai alkohol

Remaja yg.memakai NAPZA

Remaja yg.mendapat Yankes di Pusk.

Remaja yang dirujuk

10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th
LK

PR

LK

PR

LK

PR

LK

PR

LK

PR

1 Sukawati I

105

41

81

49

11

2 Sukawati II

139

67

133

56

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN

TAHUN
KAB/KOTA

No.

Puskesmas

1 Sukawati I
2 Sukawati II
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

Remaja

persalinan

yang hamil

remaja

20 th.

20 th.
1
2

Remaja yg.anemia

Remaja yg.terkena IMS

Remaja dg.HIV

Remaja dg.AIDS

10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th 10-14 Th 15-19 Th
LK
1
0

PR

LK

PR

LK

PR

LK

PR

FORMAT LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN REMAJA TINGKAT KABUPATEN

TAHUN
KAB/KOTA
Data sasaran
No. Puskesmas

10-14 Th 15-19 Th. 10-14 Th 15-19 Th.

LK
1 sukawati I
2 sukawati II
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH

2726

Pusk.PKPR

PR
2721

2717

2692

Nakes
terlatih PKPR
LK
PR
0

Nakes
Fasilitator PKPR
blm terlatih PKPR
LK
PR
LK
PR
3

14

57

Konselor
terlatih PKPR
LK
PR
0

Konselor sebaya
di dlm sekolah
di luar sekolah
LK
PR
LK
PR
3

DEFINISI OPERASIONAL

No
I Form A.

Uraian

Definisi Operasional (DO)

1 Jumlah kelompok yang mendapat KIE

baik di dalam maupun di luar gedung
a.kelompok remaja

b.lain-lain
2 Jumlah seluruh remaja yang mendapat
KIE (perorangan, dalam kelompok, luar
gedung dan dalam gedung)
3 Jumlah seluruh konseling
Baru
Lama
4
Kasus/masalah baru dalam konseling

adalah sasaran dari KIE yang bukan termasuk dari kelompok di atas, misalnya anak
jalanan, pedagang asongan, remaja yang pekerja, dan lain-lain.
adalah jumlah kumulatif remaja yang menjadi sasaran KIE

Jumlah seluruh remaja yang datang ke puskesmas untuk melakukan konseling

adalah remaja yang baru datang melakukan konseling untuk yang pertama kalinya
adalah remaja yang melakukan konseling ulang, atau sudah pernah melakukan
konseling sebelumnya.
adalah masalah-masalah yang ditemukan dalam konseling, misalnya tentang gangguan
haid pada remaja puteri, masalah kesulitan belajar, masalah diet, dll. Agar disebutkan
jenis masalah yang dikonselingkan dan jumlah kasusnya.

5 Jumlah pendidikan ketrampilan hidup

sehat (PKHS) metode :

adalah metode yang digunakan dalam memberikan PKHS misalnya, ceramah/tatap

muka, diskusi kelompok, diskusi terarah, sarasehan, roleplay dan lain-lain

6 Jumlah kunjungan remaja

Baru

adalah jumlah seluruh remaja yang berkunjung ke puskesmas

adalah jumlah remaja yang berkunjung ke puskesmas untuk yang pertama kalinya

Lama
7 Kiriman dari luar
8 Dirujuk ke luar

adalah kelompok/organisasi remaja yang ada di masyarakat dimana anggotanya terdiri

dari remaja baik putera maupun puteri, misalnya kelompok remaja masjid, kelompok
remaja gereja, kelompok remaja peduli AIDS, remaja di Panti Asuhan, dan lain-lain

Format B
1 Gangguan haid

2 Seks pra nikah

3 kehamilan tak diinginkan
4 Abortus
5 Gangguan gizi
6 KEK
7 Obesitas

adalah jumlah remaja yang berkunjung ulang ke puskesmas untuk yang kesekian
kalinya (kedua, ketiga, keempat kalinya dan seterusnya)
adalah remaja yang berkunjung ke puskesmas, yang merupakan kiriman dari luar
puskesmas, misalnya dari sekolah, dari organisasi kemasyarakatan dan lain-lain
adalah remaja yang dirujuk dari puskesmas ke sarana pelayanan kesehatan lainnya
ataupun institusi lainnya misalnya dirujuk ke rumah sakit, dirujuk ke psikolog, dirujuk
ke laboratorium (untuk periksa laboratorium) dan lain-lain

adalah gejala atau kumpulan gejala yang dialami oleh remaja yang berhubungan
dengan siklus haid dan gangguan yang dialami selama periode haid tersebut (fisik,
psikologis)
sudah jelas
sudah jelas
adalah pengeluaran/usaha untuk mengeluarkan janin dari uterus baik atas indikasi
medis maupun tidak ada indikasi medis (kriminalis).
gangguan akibat oleh asupan gizi makanan (gizi lebih, gizi kurang, defisiensi
mikronutrien, anemia, dan lain-lain)
kekurangan energi kronis, sudah jelas
kegemukan, dapat dicari dengan :
IMT = BB (kg) dibagi TB (m) bila hasil IMT 27 termasuk gemuk
tingkat berat

8 NAPZA
9 IMS
10 Gangguan belajar

sudah jelas
sudah jelas
adalah gangguan dalam pemusatan fikiran, kesulitan untuk menerima pelajaran, sulit
berfikir/belajar memahami suatu materi (bukan sulitnya materi pelajarannya)

11
12
13
14

sudah jelas
adalah pertumbuhan (fisik) dan perkembangan (psiko-sosial) yang terganggu
adalah selain kegiatan tersebut diatas
sudah jelas

Masalah pacaran
masalah tumbuh kembang
lain-lain
total kunjungan kasus