PRO JUSTICIA

Padang, 15 Oktober 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor: .........................
Yang bertanda tangan di bawah ini Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari ................. dengan surat nomor......................... tertanggal ................................, maka
dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal lima belas Oktober dua ribu enam belas pukul
dua puluh lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor
registrasi: 95.96.30 Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil, yang menurut surat permintaan
Visum
et
Repertum
tersebut
adalah: ..........................................................................................................
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Natasya Yuliarena.....................................................................
: Perempuan..................................................................................
: 17 tahun......................................................................................
: Komplek Emilindo Blok G III, Pegambiran Ampalu, Padang...

HASIL PEMERIKSAAN..........................................................................................................
1. Korban datang dengan penurunan kesadaran, dengan keadaan umum sakit sedang...............
2. Menurut pengakuan keluarga korban, korban sedang berada di atas angkot yang melaju
dengan kecepatan tinggi, lalu tiba-tiba angkot menabrak pagar, sehingga kepala dan dada
korban terbentur suatu benda. Mekanisme trauma diketahui. Kejadian ini terjadi pada
tanggal lima belas Oktober dua ribu enam belas pukul tujuh belas lewat empat puluh lima
menit Waktu Indonesia Barat di Pegambiran, Padang. Kemudian korban dibawa ke Rumah
Sakit Semen Padang lalu dirujuk ke Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil
Padang.....................................................................................................................................
3. Pada korban ditemukan...........................................................................................................
a. Pada kelopak bawah mata kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan satu
sentimeter di bawah sudut luar mata kanan terdapat luka memar berwarna merah
kehijauan berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter ...................................................
b. Pada kelopak bawah mata kiri empat sentimeter dari garis pertengahan depan satu
sentimeter di bawah sudut luar mata kiri terdapat luka memar berwarna kehijauan
berukuran dua sentimeter kali empat sentimeter................................................................
c. Pada pipi kanan lima sentimeter dari garis pertengahan depan dua koma lima sentimeter
di bawah sudut luar mata kanan terdapat luka terbuka tepi tidak rata dasar jaringan
bawah kulit bila dirapatkan membentuk garis sepanjang satu koma lima sentimeter........
d. Pada bibir bawah sisi kanan dua sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat luka
terbuka tepi tidak rata dasar jaringan bawah kulit bila dirapatkan membentuk garis
sepanjang satu sentimeter...................................................................................................
e. Pada tulang selangka kanan teraba patah tulang................................................................

4. Pada pemeriksaan penunjang:.................................................................................................

- Pemindaian kepala dengan hasil ditemukan sembab pada otak.......................................
- Pada foto polos dada ditemukan patah tulang selangka kanan........................................
5. Terhadap korban dilakukan: ...................................................................................................
- Pemberian obat-obatan.....................................................................................................
6. Korban dirawat di trauma centre bedah RSUP Dr. M. Djamil................................................
Kesimpulan
Pada pemeriksaan korban perempuan yang menurut surat permintaan visum berumur tujuh
belas tahun ditemukan luka terbuka pada pipi kanan, luka memar pada kelopak bawah mata
kanan, mata kiri, dan teraba patah tulang selangka kanan akibat kekerasan tumpul. Luka ini
menimbulkan penyakit atau halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan/pencaharian
untuk sementara waktu.................................................................................................................
Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana................................................................................................................................
Padang, 15 Oktober 2016
Dokter yang memeriksa

Dr.dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002