PRO JUSTITIA

Padang, 4 Oktober 2016

VISUM ET REPERTUM
Nomor:..
Yang bertandatangan di bawah ini, Syaiful Sanin dokter spesialis Syaraf pada Rumah Sakit
Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
Kepala Kepolisian Resor Padang Panjang dengan surat nomor R/ /IX/2016/Lantas tertanggal
dua puluh tiga september dua ribu enam belas, maka menerangkan dengan ini bahwa pada
tanggal dua puluh dua September dua ribu enam belas pukul tujuh lewat lima menit Waktu
Indonesia bagian Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah
dilakukan pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M.
Djamil Padang 95.70.40 yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah : Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Mayzul Hendri ----------------------------------------------------------------: Laki-laki ----------------------------------------------------------------------: 34 tahun ------------------------------------------------------------------------: Bukit Kandung RT 09 Kel. Ganting Kec. Padang Panjang Timur Kota
Padang Panjang ---------------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan : -------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam penurunan kesadaran keadaan sakit sedang. -----------------------2. Menurut saksi korban, korban mengendarai sepeda motor dan menggunakan helm.
Korban ditabrak mobil yang sedang melaju kencang. Mekanisme jatuh tidak
diketahui. Kemudian korban dibawa ke RSUD Kota Padang Panjang dan dirujuk ke
Instalasi gawat Darurat Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang. -------------3. Pada korban ditemukan : ------------------------------------------------------------------------1. Pada lengan bawah kanan terdapat patah tulang tertutup. ----------------------------2. Pada tangan kanan terdapat patah tulang tapak tangan tertutup. ---------------------3. Pada jari tengah tangan kanan terdapat patah tulang tertutup. -----------------------4. Pada tungkai atas kanan terdapat patah tulang tertutup. -------------------------------5. Pada tungkai bawah kanan terdapat patah tulang tertutup. ----------------------------6. Pada kaki kanan terdapat patah tulang tertutup. ---------------------------------------7. Pada kaki kanan terdapat patah tulang tapak kaki tertutup. ---------------------------8. Pada ibu jari kaki kanan kudung. --------------------------------------------------------4. Pada pemeriksaan penunjang: ------------------------------------------------------------------1. Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan dalam otak. ------------------------------2. Foto polos dengan hasil patah tulang tertutup pada lengan bawah kanan, tulang
tapak tangan kanan, ruas jari tengah kanan, tungkai atas kanan, tungkai bawah
kanan, tapak kaki kanan dan kudung pada ibu jari kanan. ----------------------------5. Pada korban dilakukan: -------------------------------------------------------------------------1. Perawatan luka-luka. ------------------------------------------------------------------------2. Pemberian obat-obatan. ----------------------------------------------------------------------

6. Korban dirawat selama satu hari di Ruangan HCU Bedah dan meninggal pada tanggal
dua puluh tiga september dua ribu enam belas pukul empat lewat tiga puluh menit
Waktu Indonesia bagian Barat. ----------------------------------------------------------------Kesimpulan: ----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum et repertum
berumur tiga puluh empat tahun ini ditemukan patah tulang tertutup pada tungkai atas kanan,
tungkai bawah kanan, lengan bawah kanan, tangan kanan dan hasil pemindaian kepala
terdapat perdarahan dalam otak dan foto polos dengan hasil patah tulang tertutup pada lengan
bawah kanan, tulang tapak tangan kanan, ruas jari tengah kanan, tungkai atas kanan, tungkai
bawah kanan, tapak kaki kanan dan kudung pada ibu jari kanan akibat kekerasan tumpul.
Korban meningal dalamperawatan pada tanggal dua puluh tiga september dua ribu enam
belas pukul empat lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Barat. -----------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan
keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui,
Kepala Bagian Forensik

Padang, 4 Oktober 2016

Dokter yang memeriksa

Dr. dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002

dr. Syaiful Sanin, Sp.BS

NIP.