SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah:

Nama

: Inmas Andi Sermoati

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat tanggal lahir

: Yogyakarta, 10 September 1995

Agama

: Islam

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat asal

: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

Alamat sekarang

: Perum Waduk Sermo no 2 Jagan, Bangunjiwo, Kasihan, Bantul

Program Studi

: D4 Bidan Pendidik

NIM

: 13/355472/SV/05125

menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa dan menjalankan kewajiban sebagai umat beragama.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai syarat
pendaftaran peserta PEMIRA Ketua BEM KM SV UGM 2015.
Dibuat di

: Yogyakarta

Pada tanggal : 27 November 2014

Yang membuat pernyataan.
Calon peserta PEMIRA Ketua BEM
KM SV UGM 2015,

Materai
(Inmas Andi Sermoati)
NIM.: 13/355472/SV/05125