SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sugiyo

Tempat, Tanggal Lahir : Yogyakarta, 20 November 1976

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Bagelen No.434 Rt.07 Rw.06 Sukamaju Sako Palembang

No. Hp/ Telepon : 085267714519

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jumlah Tanggungan :

Penghasilan/bulan :

Surat ini saya buat untuk memenuhi persyaratan Penerima KIP Kuliah Jalur Mandiri atas nama anak
saya Nurbaiti Wulandari.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, 03 Agustus 2021

Mengetahui/Mengesahkan

Lurah Kelurahan Sukamaju Orang Tua Mahasiswa