IDENTITAS PENDERITA

Nama

: SDR. M.N

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 26 tahun

Alamat

: Kabongan Kidul Rembang

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Status

: Belum Kawin

Suku

: Jawa Indonesia

Agama

: Islam

No. CM

: 366566

Masuk RSUD

: 7 Agustus 2015

Keluar RSUD

: 11 Agustus 2015

DAFTAR MASALAH
N

Masalah Aktif

o
1

Localized
e.c.

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

Peritonitis 7-08-2015
Appendisitis

Perforata

DATA DASAR
Anamnesis
Autoanamnesa dilakukan tanggal 7Agustus 2015 pukul 18.45 WIB
Keluhan Utama

: nyeri perut kanan bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

pagi hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasakan nyeri perut di daerah
pusar, kemudian berpindah ke daerah perut kanan bawah, nyeri terus-menerus,
bertambah bila os batuk, berjalan, dan mengejan. Nyeri berkurang bila os tiduran atau
tidak banyak bergerak.
sore hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa nyeri semakin hebat di perut
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, nyeri bertambah saat
berjalan dan batuk, tidak demam, mual (+), muntah (+), tidak kembung, buang air

kecil tidak ada keluhan, buang air besar tidak ada keluhan, riwayat buang air besar
seing keras. Kemudian penderita datang ke UGD RSUD Soetrasno Rembang.
Riwayat Penyakit Dahulu
-

Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat sakit maag disangkal

Riwayat minum obat-obat pegel linu disangkal

Riwayat nyeri saat kencing disangkal

Riwayat kencing bernanah disangkal

Riwayat trauma di daerah perut disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga penderita tidak ada yang menderita penyakit seperti ini.
Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita seorang karyawan swasta. Biaya perawatan ditanggung sendiri.
Kesan : sosial ekonomi cukup
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 7 Agustus 2015 pukul 18.45 WIB
Keadaan Umum

: baik, tampak kesakitan

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: 88 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,4 oC axiller

Kulit

: sawo matang, kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: discharge (-), septum deviasi (-), epistaksis (-)

Telinga

: discharge (-/-)

Mulut

: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorokan

: T 1-1, serak (-), faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran limfonodi (-), trakhea di tengah

Thorax

Pulmo

Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

Palpasi

: stem fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)

Jantung

Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis teraba di SIC V 2 cm di medial

LMCS

Perkusi

: Batas atas

: SIC II linea parasternal sinistra

Batas kanan : linea parasternal dekstra

Batas kiri

: 2 cm medial LMCS

Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,

gallop (-), bising (-)
Abdomen

Inspeksi

: datar, gambaran usus (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-) normal,

nyeri ketok (+) di titik Mc. Burney

Palpasi

: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) dititk Mc.

Burney, defans muskular (+)dititk Mc. Burney,
rovsing sign (-), blumberg sign (-)

Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

Pruritus

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capilary refill
Psoas sign (-)
Obturator sign (-)

Genitalia eksterna : dalam batas normal

Anus

: Inspeksi

: tidak ada benjolan

Palpasi

: tidak ada benjolan

-/-

Rectal Toucher

: Tonus spincter ani cukup, mukosa licin, ampula rekti tidak

kolaps, tumor (-), nyeri tekan pada jam 11 (+),
Prostat : diameter L-L 1,5 cm simetris, sulcus medianus (+),
polus anterior teraba, permukaan licin, nodul (-)
Sarung tangan : Feses (-), lendir (-), darah (-)

RESUME
Seorang pria berumur 26 tahun masuk UGD RSUD Soetrasno dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah, nyeri dirasakan sejak pagi hari sebelum masuk rumah sakit di
daerah pusar, nyeri terus menerus, kemudian berpindah ke kanan bawah, dengan
batuk, mengejan, dan berjalan bertambah nyeri. Nyeri berkurang bila tiduran atau
tidak banyak bergerak. Sore hari sebelum masuk rumah sakit, penderita merasa nyeri
semakin hebat di perut kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus, nyeri
bertambah saat berjalan dan batuk, tidak demam, mual (+), muntah (+), tidak
kembung, buang air kecil tidak ada keluhan, buang air besar tidak ada keluhan,
riwayat buang air besar seing keras. Kemudian penderita datang ke UGD RSUD
Sietrasno Rembang..
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum

: baik, tampak kesakitan

Tanda Vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi

: 88x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate : 20 x/menit

Suhu

: 36,4 oC axiler

Kulit

: dalam batas normal

Kepala

: dalam batas normal

Mata

: dalam batas normal

Hidung

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

Tenggorokan

: dalam batas normal

Leher

: dalam batas normal

Thorax

 Pulmo

: dalam batas normal

Jantung

: dalam batas normal

Abdomen

Inspeksi

: datar, gambaran usus (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani, pekak alih (-), pekak sisi (+) normal,

nyeri ketok (+) di titik Mc. Burney

Palpasi

: hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (+) dititk Mc.

Burney, defans muskular (+)dititk Mc. Burney,
rovsing sign (-), blumberg sign (-)

Ekstremitas

: dalam batas normal

Psoas sign (-)

Obturator sign (-)
Genitalia eksterna : dalam batas normal
Anus
Rectal Toucher

: Inspeksi

: tidak ada benjolan

Palpasi

: tidak ada benjolan

: Tonus spincter ani cukup, mukosa licin, ampula rekti tidak

kolaps, tumor (-), nyeri tekan pada jam 11 (+)
Prostat : tidak membesar

DIAGNOSA KERJA
Peritonitis Generalisata e.c. Appendisitis Perforata
INITIAL PLANS
Peritonitis Generalisata e.c. Appendisitis Perforata
IpDx : S : O : darah rutin
IpRx : - infus RL 20 tetes / menit
- inj cefotaxim 3 x 1gr
- inj Metronidazol 3 x 500 mg
- Pasang DC
- Pasang NGT
- Pro laparotomi appendictomi cito
Mx : KU, Tanda Vital, Balans cairan
Ex : -

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya

dan komplikasi yang mungkin terjadi.

- Menjelaskan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan dan meyakinkan

penderita untuk menjalankan operasi.