LAPORAN KASUS

ASMA AKUT SEDANG

Pembimbing :
dr. Endah Arya Astuti, Sp.P

Disusun oleh :
Fitria Fadzri R
Miftahul Choir
Sasadara Pramudita

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Moh. Ridwan Meuraksa Tk. II
Periode 26 September 03 Desember 2016

BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama
No. RM
Tanggal lahir
Usia saat masuk
Alamat
Status perkawinan
Pekerjaan
Tanggal masuk
Tanggal pemeriksaan
Ruang perawatan

: Ny. K
: 358632
: 30/03/1963
: 53 tahun
: Jln. Bougenfil No. 18 B, Kemayoran,
Cempaka Baru, DKI Jakarta
: Kawin
: Ibu Rumah Tangga
: 07/10/2016
: 07/10/2016
: R. Dahlia

B. ANAMNESIS
Keluhan utama
:
Pasien mengeluh sesak napas
Keluhan tambahan
:
Pasien mengatakan sering batuk dan terasa gatal pada tenggorokkan sejak
7 hari SMRS. Pasien merasa tidak bisa tidur nyenyak.
Riwayat penyakit sekarang :
2

Pasien perempuan berusia 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas

sejak 7 hari SMRS disertai batuk tanpa dahak, terdapat rasa gatal pada
tenggorokkan. Pasien merasa tidak bisa tidur nyenyak. Tidak ditemukan
adanya penurunan berat badan dan nafsu makan. Keringat malam
disangkal, riwayat merokok disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Riwayat penyakit dahulu
Disangkal

Riwayat Penyakit Lainnya :

a. DM (-)
b. Hipertensi (-)
c. Asma (-)
d. Penyakit Jantung (-)
e. Penyakit paru (-)
f. Penyakit hepar (-)
Riwayat penyakit keluarga :
Asma +
Riwayat kebiasaan :
Pasien mengakui kurangnya aktivitas fisik
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal pemeriksaan

: 07 Oktober 2016 (pukul 17.00 WIB)

Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Laju pernafasan
Suhu
TD

: tampak sakit sedang

: kompos mentis
: 80 x/mnt
: 20 x/mnt
: 36.5 oC
: 120/80

Tinggi badan
Berat badan
Gizi

: 156 cm
: 57 kg
: Normal (BMI : 23,4)

Pemeriksaan Generalisata
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis -/- ;

sklera ikterik -/- ; pupil isokor, 3mm /
3mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+
: Mukosa bibir tidak kering, bibir sianosis
(-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
: trakea di tengah, deviasi (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-)
: Simetris bilateral saat statis dan dinamis

Mulut
Leher
Thorax
Paru
(I)
(P)
(P)
(A)

: pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

: fremitus taktil dan vokal, kiri dan kanan sama
: sonor+/+ di seluruh lapang paru
: bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing +/+

Jantung
(I)
: iktus kordis tidak terlihat
(P)
: iktus kordis tidak teraba
(P)
: batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
batas kiri
: ICS V linea mid-klavikula sinistra
(A)
: bunyi jantung S1 dan S2 reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
(I)
: tampak datar
(P)
: supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskular (-), hepar
dan lien tidak teraba, massa (-)
(P)
: timpani pada seluruh kuadran, shifting dullness (-) dan H/L : TTB
(A)
: bising usus (+) normal, metallic sound (-)
Ekstremitas
Akral hangat, CRT < 2 detik, edema --/-D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
07 Oktober 2016
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit

11,9 g/dl
5.200 /ul
39%

11,7-15,5 g/dl
3.600-11.000 /ul
35-47%

Trombosit
LED
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
SGOT / ASAT
SGPT / ALAT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinine
DIABETES
Glukosa Sewaktu
ELEKTROLIT
Kalium
Natrium
Chlorida

258 /ul
63*

150.000-440.000 /ul
<20 mm/jam

0
2
2
58
33
5

<1 %
<3 %
<6 %
50-70 %
20-40 %
<8 %

17
11

<25 U/L
<31 U/L

52*
1,43*

10-50 mg/dL
0,6-1,1 mg/dL

140

<140 mg/dl

3,6
144
109*

3,5-5 mmol/L
135-145 mmol/L
98-106 mmol/L

E. DIAGNOSIS PRIMER
Asma Akut Ringan
F. DIAGNOSIS SEKUNDER
G. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

H. TATALAKSANA
O2 nasal canule 2L/menit
IVFD RL 1 kolf + Aminophylin 240 mg/ 12 jam
Inj. Cefoperazone 2x 1 gr (IV)
Inj. Metilprednisolon 2x amp (IV)
Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
Inhalasi Ventolin 3x/hari
5

Inhalasi pulmicort 2x/hari

Tab. Ambroxol 3x30 mg (PO)

FOLLOW-UP
Waktu
08/10/2016
Pukul : 07.30
Dahlia

Perkembangan
S : Pasien mengeluh sesak, batuk dan
gatal pada tenggorokkan. Tidak ada
demam. BAB & BAK dalam batas
normal, nafsu makan baik
O :
Ku : Tampak sakit sedang
Ks : Compos mentis
TD : 130/80
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
T : 36,3C
Mata :
Konjungtiva anemis -/-;Sklera
ikterik -/- ; Pupil isokor, 3mm /
3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
Telinga : Normotia +/+, serumen -/Hidung : Pch (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir tidak kering,
bibir sianosis (-) lidah kotor (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki
-/-, wheezing +/+
o Cor : Bunyi jantung I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
(I) : tampak datar
(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-) dan ascites (-)
(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
(A) : Bising usus (+) normal

Tindakan
- O2 nasal canule 2L/menit
- IVFD RL 1 kolf +
Aminophylin 240 mg/ 12
jam
- Inj. Cefoperazone 2x 1 gr
(IV)
- Inj. Metilprednisolon 2x
amp (IV)
- Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
- Inhalasi Ventolin 3x/hari
- Inhalasi pulmicort 2x/hari
- Tab. Ambroxol 3x30 mg
(PO)

Ekstremitas :
Akral hangat ++/++, edema --/-A : Asma Akut Sedang

09/10/16
Pukul : 08.00
Dahlia

S : Batuk berdahak, sesak, tenggorokkan

terasa panas, susah tidur malam, lelah
saat jalan ke kamar mandi, nyeri perut
dan sariawan. Demam (-), pusing (-).
BAB dan BAK : normal
O : Ku : tss, Ks : CM, S : 36,3, N :
93x/mnt, RR: 20 x/mnt, TD : 140/60
mmHg
Kepala : normocephal
Konjungtiva anemis -/-;Sklera
ikterik -/- ; Pupil isokor, 3mm /
3mm, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung +/+
Telinga : Normotia +/+, serumen -/Hidung : Pch (-), sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir tidak kering,
bibir sianosis (-) lidah kotor (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki
-/-, wheezing -/o Cor : Bunyi jantung I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
(I) : tampak datar
(P) : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-) dan ascites (-)

- O2 nasal canule 2L/menit

- IVFD RL 1 kolf +
Aminophylin 240 mg/ 12
jam
- Inj. Cefoperazone 2x 1 gr
(IV)
- Inj. Metilprednisolon 2x
amp (IV)
- Inj. Ranitidin 2x1 amp (IV)
- Inhalasi Ventolin 3x/hari
- Inhalasi pulmicort 2x/hari
- Tab. Ambroxol 3x30 mg
(PO)
- Tab. Salbutamol 3x2 mg
(PO)
- Drip. Nistatin 4 x 1 cc

(P) : timpani pada seluruh kuadran,

shifting dullness (-)
(A) : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat ++/++, edema --/-A : Asma Akut Sedang

10/10/2016
08.00
Dahlia

- O2 nasal canule 2L/menit

- IVFD RL 1 kolf/24 jam
S : Batuk berdahak warna putih, - Retaphyl 2x1/2 tablet
tenggorokkan terasa panas, sariawan
- Inj. Cefoperazone 2x 1 gr
O : Ku : tss, Ks : CM, S : 36,6, N : (IV)
80x/mnt, RR: 24 x/mnt, TD : 140/70
- Tab. Metilprednisolon 3x 8
Kepala : normocephal
mg (PO)
Konjungtiva anemis -/-;Sklera
- Tab. Ranitidin 2x1 (PO)
ikterik -/- ; Pupil isokor, 3mm /
- Inhalasi Ventolin 3x/hari
3mm, refleks cahaya langsung dan
- Tab. Ambroxol 3x30 mg
tidak langsung +/+
(PO)
Telinga : Normotia +/+, serumen -/- Tab. Salbutamol 3x2 mg
Hidung : Pch (-), sekret (-)
(PO)
Mulut : Mukosa bibir tidak kering,
- Drip. Nistatin 4 x 1 cc
bibir sianosis (-) lidah kotor (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki
-/-, wheezing -/o Cor : Bunyi jantung I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
(I) : tampak datar
(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-) dan ascites (-)
(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
(A) : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat ++/++, edema --/-A : Asma Akut Sedang

O2 nasal canule 2L/menit

- IVFD RL 1 kolf/24 jam

11/10/2016
05.00
Dahlia

- Retaphyl 2x1/2 tablet

S : Batuk, sesak berkurang, demam (-). - Inj. Cefoperazone 2x 1 gr
BAB dan BAK : normal
(IV)
O : Ku : tss, Ks : CM, S : 36,6, N : - Tab. Metilprednisolon 3x 8
76x/mnt, RR: 20x/mnt
mg (PO)
Kepala : normocephal
- Tab. Ranitidin 2x1 (PO)
Konjungtiva anemis -/-;Sklera
- Inhalasi Ventolin 3x/hari
ikterik -/- ; Pupil isokor, 3mm /
- Tab. Ambroxol 3x30 mg
3mm, refleks cahaya langsung dan
(PO)
tidak langsung +/+
- Tab. Salbutamol 3x2 mg
Telinga : Normotia +/+, serumen -/(PO)
Hidung : Pch (-), sekret (-)
- Drip. Nistatin 4 x 1 cc
Mulut : Mukosa bibir tidak kering,
bibir sianosis (-) lidah kotor (-),
faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax :
o Pulmo : vesikuler +/+, rhonki
-/-, wheezing +/o Cor : Bunyi jantung I/II
reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
(I) : tampak datar
(P) : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba, massa (-) dan ascites (-)
(P) : timpani pada seluruh kuadran,
shifting dullness (-)
(A) : Bising usus (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat ++/++, edema --/-A : Asma Akut Sedang

I. ANALISA DIAGNOSIS
Anamnesis
Pasien perempuan berusia 53 tahun datang dengan keluhan sesak napas
sejak 7 hari SMRS disertai batuk tanpa dahak, terdapat rasa gatal pada
tenggorokkan. Pasien merasa tidak bisa tidur nyenyak. Tidak ditemukan
adanya penurunan berat badan dan nafsu makan. Keringat malam
disangkal, riwayat merokok disangkal. BAB dan BAK dalam batas
normal.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital
Keadaan umum
Kesadaran
Nadi
Laju pernafasan
Suhu
TD

: tampak sakit sedang

: kompos mentis
: 80 x/mnt
: 20 x/mnt
: 36.5 oC
: 120/80

Tinggi badan
Berat badan
Gizi

: 156 cm
: 57 kg
: Normal (BMI : 23,4)

Pemeriksaan Generalisata
Kepala
: Normocephal
Mata
: Konjungtiva anemis -/- ;
sklera ikterik -/- ; pupil isokor, 3mm /
3mm, refleks cahaya langsung dan tidak
langsung +/+
Mulut
: Mukosa bibir tidak kering, bibir sianosis
(-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-)
Leher
: trakea di tengah, deviasi (-) pembesaran
kelenjar getah bening (-)

10

Thorax
Paru
(I)
(P)
(P)
(A)

: Simetris bilateral saat statis dan dinamis

: pergerakan dada simetris dalam keadaan statis dan dinamis

: fremitus taktil dan vokal, kiri dan kanan sama
: sonor+/+ di seluruh lapang paru
: bunyi nafas vesikuler +/+, ronchi -/-, wheezing +/+

Pemeriksaan Penunjang
07 Oktober 2016
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
LED
HITUNG JENIS
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
KIMIA DARAH
FUNGSI HATI
SGOT / ASAT
SGPT / ALAT
FUNGSI GINJAL
Ureum
Creatinine
DIABETES
Glukosa Sewaktu
ELEKTROLIT
Kalium
Natrium
Chlorida

11,9 g/dl
5.200 /ul
39%
258 /ul
63*

11,7-15,5 g/dl
3.600-11.000 /ul
35-47%
150.000-440.000 /ul
<20 mm/jam

0
2
2
58
33
5

<1 %
<3 %
<6 %
50-70 %
20-40 %
<8 %

17
11

<25 U/L
<31 U/L

52*
1,43*

10-50 mg/dL
0,6-1,1 mg/dL

140

<140 mg/dl

3,6
144
109*

3,5-5 mmol/L
135-145 mmol/L
98-106 mmol/L

11

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi
1.2 Epidemiologi
1.3 Etiologi
1.4 Klasifikasi
1.5 Manifestasi Klinis
1.6 Patofisiologi
1.7 Diagnosis
1.8 Diagnosis banding
1.9 Tatalaksana
1.10 Pencegahan
1.11 Komplikasi
1.12 Prognosis

12

DAFTAR PUSTAKA

13