FORMULIR SAYEMBARA DESAIN

TOILET UMUM
Nomor
Registrasi
Tanggal
Pendaftaran

[diberikan setelah panitia menerima konfirmasi biaya

pendaftaran]

Nama
Nomor KTP
Tempat/Tanggal
Lahir
Alamat
Email
Handphone
Nomor whatsapp
Profesi
Instansi /
Perusahaan
Desain Kriteria
Wajib
Desain Kriteria
Pilihan
(pilih salah satu
jika mengambil
kriteria pilihan)

Ketik nama lengkap di sini

Ketik No. KTP di sini
Tempat Lahir
DD-MM-YYYY
Ketik alamat lengkap sesuai KTP
Alamat Email
Nomor Handphone
Whatsapp Aktif
Profesi saat ini
Instansi aktif saat ini
[ditentukan oleh panitia]

Toilet Umumdi destinasi wisata kawasan pegunungan

Toilet Umumdi destinasi wisata kawasan pantai
Toilet di homestay atau penginapan
Toilet Umumdi kawasan konservasi alam
Toilet Umumdi pasar tradisional
Toilet UmumBandara UPBU (Unit Penyelenggara
Bandar Udara)
Materai
Rp.
6000,-

Dengan ini saya menyatakan ikut Sayembara Desain

Toilet Umum,
dan bersedia mengikuti persyaratan yang ada. Informasi dan karya saya
merupakan asli milik saya dan dapat dipertanggung jawabkan nantinya.
`Kota,

(Nama Lengkap)

semua karya yang masuk menjadi hak milik panitia, dan panitia berhak sepenuhnya melakukan
publikasi karya terbaik. Baik dalam bentuk media cetak, digital, medsos, siaran radio, televisi,
buku maupun pameran
Jika peserta kelompok/tim, maka yang didaftarkan cukup nama ketua kelompok.
Isi form dalam bentuk softcopy lalu cetak dokumen untuk membubuhkan tanda tangan diatas
materai Rp. 6000,Transfer Donasi Pendaftaran melalui :
Bank BNI,
An. Perkumpulan Green Building Council
No. Rekening : 29777 29889