FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PRA-S2 ILMU KOMPUTER

PERIODE MARET S/D JULI 2016
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS MIPA UGM
Daftar isian pendaftaran (dengan huruf cetak)
1. Nama Lengkap

2. NIP/NIK/NID

3. Tempat/Tgl. Lahir

4. Jenis Kelamin

: Pria / Wanita *)

5. Status Perkawinan : Menikah/Belum Menikah *)

6. Nama dan alamat instansi, no. telepon, fax, e-mail:
.
.
.
7. Alamat rumah/yang mudah dihubungi & no. telepon:
.
.
.
8. Pendidikan Sarjana :
Univ./Inst.

Fakultas

Jurusan

Program Studi

Tahun Lulus S1

IP Kumulatif

Tanggal ............................................. , 2016

..
(tanda tangan dan nama terang)
*) Coret yang tidak perlu

Check List Persyaratan Pendaftaran

PROGRAM PRA-S2 ILMU KOMPUTER
PERIODE MARET S/D JULI 2016
PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS MIPA UGM

1. Foto copy Ijazah Sarjana yang telah disahkan

2. Foto copy Transkrip Pendidikan Sarjana
3. Bukti Akreditasi Program Studi Asal S1 saat ini
4. Kurikulum Vitae yang meliputi: nama lengkap, tempat dan tanggal lahir,
pekerjaan, riwayat pendidikan, pengalaman profesional,publikasi ilmiah,
organisasi profesi
5. Surat Ijin dari Lembaga tempat bekerja bagi yang sedang bekerja
6. Pas Photo Warna 34 = 2 lbr
7. Bukti bayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 250.000,8. Sertifikat hasil Tes Potensi Akademik (TPA) BAPPENAS atau Tes Potensi Akademik
Pascasarjana (PAPs) UGM atau Tes Kemampuan Dasar Akademik Himpunan Psikologi
Indonesia (TKDA HIMPSI) yang masih berlaku, yaitu maksimum 2 tahun setelah
tanggal dikeluarkannya sertifikat.

9. Sertifikat hasil tes kemampuan Bahasa Inggris yang masih berlaku, yaitu
maksimum 2 tahun setelah tanggal dikeluarkannya sertifikat. Nilai kemampuan
bahasa Inggris beserta sertifikat yang dapat digunakan adalah:
a. Academic English Proficiency Test (AcEPT) dari UGM, atau;
b. International English Testing System (IELTS) dari institusi yang diakui oleh
IDP, atau;
c. Internet-Based (iBT) TOEFL dari institusi yang diakui oleh IIEF, atau;
d. Institutional Testing Program (ITP) TOEFL dari institusi yang diakui oleh
IIEF.
e. Test of English Proficiency (TOEP) dari Pusat Layanan Tes Indonesia
(PLTI) yang diakui DIKTI untuk sertifikasi Dosen.

NB: check list ini disertakan dalam pengumpulan berkas