KEMENTERIAN KESEHATAN R.I.

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
Jl.Tatabumi No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman DI Yogyakarta Telp./Fax (0274) 617601
Website: http://www.poltekkesjogja.ac.id e-mail:poltekkes.depkes.yogya@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA CERDAS CERMAT KEBIDANAN NASIONAL 2016

FOTO
3 X 4 CM

Nama Lengkap

: I Gusti Agung Ayu Cahyaningrum Ananta

Nama Panggilan

: Cahya

Tempat, Tanggal Lahir : Denpasar, 23 Januari 1997

Alamat Asal

: Jl. Singosari Utara Gg Kemuning No 7 Denpasar, Bali

No. Hp

: 083114635125

Email

: cahyaanantaningrum@yahoo.com

Agama

: Hindu

Prodi/Kelas/Semester

: D IV Kebidanan Klinik/ semester V

Asal Institusi

: Politeknik Kesehatan Denpasar (Poltekkes Denpasar)

Alamat Institusi

: Jl. Raya Puputan No. 11 A Renon, Denpasar

No Telp. Institusi

: (0361) 235014

Email Institusi

Denpasar, 29 Oktober 2016

Peserta,

(I G A A Cahyaningrum Ananta)