LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian IlmuPenyakitSaraf
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusunoleh :
Siti Sofi Hadiyana
30101206846
Pembimbing :
dr. H.Muktasim Billah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

STATUS PASIEN
I.

IdentitasPenderita
Nama
:Ny.J
Umur
:59 tahun
Jenis Kelamin
:Perempuan
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
:Tani
Alamat
: Tambak harjo RT 03/ 02 Semarang
No. CM
: 01290425
Di rawat di
: Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS:1307-2016

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

tanggal

no

Masalah
inaktif

1.

Stroke Non

13-07-2016

2.

Hemoragik
Quadriparesis

13-07-2016

tanggal

3.

Hipertensi

13-07-2016

5.

Afasia

13-07-2016

6.

Hiperlipidemia

13-07-2016

7.

DM

13-07-2016

8.

Thypoid

13-07-2016

II.

Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Tidak bisa bicara
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi: Lidah
II. Kualitas
Tidak bisa mengeluarkan suara
III. Kuantitas:
Tidak bisa bicara dirasa terus menerus
IV. Onset: Pada tanggal 12 Juli 2016 siang hari pasien tidak bisa
bicara secara mendadak dan baru dirasakan pertama kali.
V. Kronologi: 1 tahun yang lalu pasien merasakan anggota
tubuh bagian kiri mengalami kelemahan sehingga pada saat
berjalan pasien menyeret kaki kirinya, lalu tanggal 12 pada saat

bangun dari tidur pasien sempat terjatuh karena badan nya

lemas, setelah itu pasien tidak bisa bicara.
VI. Faktor yang Memperberat dan Memperingan:VII. GejalaPenyerta: sesak nafas (-), kaki bengkak (-), sakit
kepala (-), mual (-), muntah (-).
3. RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat Hipertensi
:diakui
Riwayat DM
: diakui
Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat Penyakit Paru : disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien hidup bersama suaminya. Biaya pengobatan pasien
III.

ditanggung jamkesmas
Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran
: Compos mentis
b. TekananDarah
:170/100 mmHg
c. Nadi
:96x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR
:20x/m
e. Suhu
: 36.7oC
f. GCS
: E4 Vafasia M6
g. Thoraks
: dbn
h. Jantung
:dbn
i. Paru-paru
: dbn
j. Ekstremitas
: quadriparesis
2. Status Psikis
a. Cara berfikir : realistik
b. Tingkah laku : normoaktif
c. Ingatan
:3. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS)

: tidak dilakukan

2. N II ( OPTIKUS)
Tajam penglihatan

: tidakdilakukan

 Lapang penglihatan : tidak dilakukan

Melihat warna

: tidak dilakukan

funduskopi

: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ),

N VI (ABDUCENS )
Dx
PERGERAKAN BOLA

Sx

NISTAGMUS

EKSOFTALMUS

PUPIL

bulat,isokor,3m

bulat,isokor,3mm

MATA

m
STRABISMUS

MELIHAT KEMBAR

REFLEK CAHAYA

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx

Sx

MEMBUKA MULUT

Dbn

Dbn

MENGUNYAH

Dbn

Dbn

MENGGIGIT

Dbn

Dbn

REFLEKS KORNEA

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

SENSIBILITAS LUKA

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

MENGERUTKAN DAHI

Dbn

Dbn

MENUTUP MATA

Dbn

Dbn

LIPATAN NASOLABIAL

Dbn

Dbn

MENGGEMBUNGKAN
PIPI

Dbn

Dbn

MEMPERLIHATKAN

Dbn

Dbn

MENCUCUKAN BIBIR

Dbn

Dbn

PENGECAPAN 2/3

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

GIGI

ANTERIOR LIDAH
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

DETIK ARLOJI

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

SUARA BERBISIK

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

TES WEBER

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

TES RINNE

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

TES SCHWABACH

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: tidak dilakukan

Berbicara

: afasia

Menelan

: dbn

Nadi

: dbn

Oculocardiac reflek

: tidak dilakukan

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: kesan normal

Memalingkan kepala

: dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah : deviasi ke kanan
Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: afasia

a. Badan dan Anggota Gerak

1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

Duduk

: dbn
: SENSIBILITAS

Taktil

: dbn

Nyeri

: dbn

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

Lokasi

: tidak dilakukan

REFLEK

Reflek kuli tperut

: tidak dilakukan

Reflek kremaster

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Menurun

Menurun

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

REFLEK

3. ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Menurun

Menurun

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

dbn

dbn

Nyeri

dbn

dbn

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

REFLEK

Mendel-Bechtrew

IV.

b. Koordinasi, Gait, danKeseimbangan

a. Cara berjalan
: tidak dilakukan
b. Tes Romberg
: tidak dilakukan
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor
:b. Athetosis
:d. AlatVegetatif
a. Miksi
:dbn
b. Defekasi
:dbn
PemeriksaanPenunjang
DARAH:Darah rutin
:
Hb
: 7,9 g/dl (L)
Ht
: 21,6 % (L)
Leukosit
: 7,70 ribu /uL
Trombosit
: 267 ribu/Ul (L)
KIMIA
Cholesterol : 419 mg/dl (H)
LDL
: 286 mg/dl (H)
HDL
: 33 mg/dl (L)
Uric acid
: 8,5 mg/dl
Ureum
: 50 mg/dl
Creatinin darah : 0,94 mg/dl
Natrium
: 139,6 mmol/L
Kalium
: 3,57 mmol/L (L)
Chloride
: 103,6 mmol/L
Calcium
: 7,6 mmol/L (L)
IMUNOSEROLOGI
Salmonella Typhi O : negatif
Sal. Paratyphi A O
: negatif
Sal. Paratyphi B O
: negatif
Sal. Paratyphi C O
: negatif
Salmonella Typhi H : negatif
Sal. Paratyphi A H
: negatif
Sal. Paratyphi B H
: negatif
Sal. Paratyphi C H
: negatif
X Foto Thorax
COR : CTR > 50%. Apeks bergeser ke laterokaudal
Elongasi aorta dan kalsifikasi arkus aorta
PULMO : Corakan bronkovaskuler normal.
Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus kostofrenikus baik.

KESAN :
COR : Kardiomegali (suspek LV)
Elongasi dan kalsifikasi arcus aorta
PULMO : Tak tampak kelainan.
CT Scan Craniocerebal Non kontras :
Tampak lesi hipodens batas tak tegas pada krus anterior kapsula

interna kiri, nukleus lentiformis kiri dan korona radiata kiri

Tampak lesi hipodens batas tegas pada nukleus kaudatus kiri
Tampak kalsifikasi fisiologik pada ganglia basalis kiri, pleksus

koroideus ventrikele lateral kanan kiri

Sulkus cortikalis dan fissura normal
Cysterna tak tampak kelainan
Ventrikel lateral, III dan IV normal
Tak tampak deviasi garis tengah
Pons dan serebelum tak tampak kelainan
KESAN :
Infark pada krus anterior kapsula interna kiri, nukleus

lentiformis kiri dan korona radiata kiri

Infark lama pada nukleeus kaudata kiri
Tak tampak perdarahan intraserebral

Ringkasan

Pasien tidak bisa bicara

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa parese anggota gerak

dextra et sinistra.
Hasil Laboratorium menunjukan cholesterol, trigliserid dan LDL

meningkat sedangkan HDL, kalsium hemoglobin dan hematokrit menurun.

Hasil CT Scan didapatkan infark cerebri.

V.

Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
i. Afasia, quadriparesis
b. Diagnosa Topis
i.
Hemisfer serebri sinistra

c. DiagnosaEtiologi
i. Stroke Non Hemoragik
VI.
Initial Plan
a. Masalah
i. SNH
ii. Quadriparesis
iii. Afasia
iv. Hipertensi
v. Hiperlipidemia
vi. DM
vii. Thypoid
VII. Terapi
Medikamentosa
1. Transfusi PRC 2kolf
2. Aspilet 1x80
3. Simvastatin 1x20
4. Premed transfusi furosemid 1A
5. Citicolin 2x500
6. Ketoprofen 2x1
7. Ranitidin 2x1
VIII. Edukasi
A.

Pasien dankeluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

B.

Pasiendiminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total,

menjaga kondisi tubuh.

C.

Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang

mengalami kelemahan dan melakukan fisioterapi.

D.

Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol dan

gula darah.

E.

Pasien diminta untuk kontrol kembali

FOLLOW UP
TANGGAL

HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA DAN

TINDAK LANJUT
13 JULI 2016

S : KU lemah
O : GCS = E4M6Vafasia
TD = 170/90 mmHg
HR = 110x/m, reguler, isi tegangan cukup
RR = 20x/m
Suhu = 37oC
A : SNH
Quadriparesis
Afasia
Hipertensi
Hiperlipidemia
DM
Thypoid
P : Transfusi PRC 2kolf
Aspilet 1x80
Simvastatin 1x20
Premed transfusi furosemid 1A
Citicolin 2x500
Ketoprofen 2x1
Ranitidin 2x1

14 JULI 2016

S : lemah anggota gerak dan tidak bisa bicara

O : GCS = E4M6Vafasia
TD = 170/90 mmHg
HR = 110x/m, reguler, isi tegangan cukup
RR = 20x/m

Suhu = 37oC
A : SNH
Quadriparesis
Afasia
Hipertensi
Hiperlipidemia
DM
Thypoid
P : Transfusi PRC 2kolf
Aspilet 1x80
Simvastatin 1x20
Premed transfusi furosemid 1A
Citicolin 2x500
Ketoprofen 2x1
15 JULI 2016

Ranitidin 2x1
S :lemah anggota gerak dan tidak bisa bicara
O : GCS = E4M6Vafasia
TD = 170/90 mmHg
HR = 110x/m, reguler, isi tegangan cukup
RR = 20x/m
Suhu = 37oC
A : SNH
Quadriparesis
Afasia
Hipertensi
Hiperlipidemia

DM
Thypoid
P : Transfusi PRC 2kolf
Aspilet 1x80
Simvastatin 1x20
Premed transfusi furosemid 1A
Citicolin 2x500
Ketoprofen 2x1
Ranitidin 2x1