Tanggal No Identitas Diagnosis Tindakan Penatalaksanaan Riwayat

30 1 An. Z, 8 tahun ISPA, dispepsia Diagnosis: ISPA, dispepsia S: pasien datang dengan keluhan batuk dahak 4 hari, dahak
oktober putih, demam (-), pilek (+), nyeri dada 2 hari terasa sesak
2019 Penatalaksanaan:
jaga xl Infus RL 18 tpm O:
Amoxicilin 3 x ½ Keadaan umum: aktif
CTM 3 x ½ Kesadaran: compos mentis
Dexametason 3 x ½ VAS 6
OBH Syr 3 x C ½ Tekanan darah: -
Antasida syr 3 x C ½ Nadi: 80 x / menit
Frekuensi napas: 20 x / menit
Edukasi: SpO2: 99
 Diusahakan menepuk- Suhu: 36,5
nepuk punggung untuk Kepala: anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pursed lip breathing
chest therapy agar (-), bibir sianosis (-)
dahak bisa keluar Thorax: simetris saat inspirasi dan ekspirasi, stem fremitus
 Bila ingin “sisi” tidak kanan sama dengan kiri, perkusi sonor seluruh lapangan
perlu menunggu paru, suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan ronkhi
banyak, langsung (+/+)
di”sisi”kan Cor: ictus cordis tidak tampak, auskultasi bunyi jantung I-II
 Hindari makan pedas murni
dan asam Abdomen: datar, bising usus (+) normal, timpani, palpasi
 Jaga pola makan, diet nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
sering agar perut tidak Ekstremitas: sianosis (-), edema (-), akral dingin (-)
kosong