LAPORAN KASUS

A IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. NA
Umur
: 16 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pelajar
Alamat
: BTN Minasa Upa
Tanggal MRS
: 10 November 2016
Waktu
: 20.45 WITA
Nama RS
: Puskesmas Minasa Upa
No.Register
: XXXX
dr.Jaga
: dr. K
ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Demam
Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 2 hari SMRS secara terus menerus dan meningkat pada
malam hari, membaik pada pagi dan siang hari, menggigil (-),nyeri kepala
(+) dialami ketika demam berlangsung, pusing (-), nyeri menelan (-), mual
(+), muntah (-) nyeri ulu hati (+),
BAB : biasa, kuning
BAK : lancar, kuning
Riwayat penyakit sebelumnya :
- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-)
Riwayat Pengobatan
- Riwayat pengobatan (+) mengonsumsi paracetamol tablet tetapi tidak
ada perbaikan
Riwayat Keluarga
- Keluarga dengan penyakit yang sama (-)
B PEMERIKSAAN FISIS
Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ Compos mentis
GCS 15 (E4M6V5)
BB = 48 kg
TB = 150 cm
IMT = 21,3 kg/m2, Status gizi : normal
Status Vitalis

: T = 90/60 mmHg
P = 22x/menit
N = 92x/menit
S = 38,8C, axilla

Kepala

Mata
Hidung
Telinga
Bibir
Mulut
Leher

: Bentuk = Mesocephal
Ukuran= Normocephal
Rambut kering (+)
Massa tumor (-)
= konjunctiva anemis (-/-), sclera ikterus (-/-)
=rhinore(-),Deviasi septum (-)
=Otore(-)
=Stomatitis(-),Bibir kering (+)
= lidah kotor (+), hiperemis (+), tonsil ; T1/T1 hiperemis
= pembesaran kelenjar (-), Deviasi trakea (-), Massa tumor

Thorax

(-), DVS (-)

: I =Normochest, Simetris (kanan=kiri), penggunaan otot
bantu pernapasan(-)
P = Nyeri tekan (-), Massa tumor (-), Krepitasi (-),vocal
fremitus(kanan=kiri)
P = Sonor (kanan=kiri)
Batas paru hepar
= ICS 5 anterior dextra
A=

Bunyi pernapasan = vesikuler

Bunyi pernapasan tambahan (-)

Rhonki

Jantung

Wheezing

I= Ictus cordis tidak tampak

P = Ictus cordis tidak teraba
P = Pekak relatif
Batas atas kanan

= ICS II parasternal dextra

Batas atas kiri

= ICS II parasternal sinistra

Batas kanan bawah

= ICS V linea parasternalis dextra

Batas kiri bawah

= ICS V linea medio clavicularis

A = Bunyi jantung I/II murni reguler, bising jantung (-)

Abdomen :

I = Datar, mengikuti gerak napas

A = Peristaltik (+) kesan normal
P = Nyeri tekan (+), massa tumor (-), hepar tidak teraba,
lien tidak teraba
P = Tympani (+), asites (-)

Ekstremitas

: Edema -/-, deformitas -/-, fraktur -/-

C RESUME
- Pasien MRS dengan keluhan febris sejak 2 hari yang lalu SMRS sifat
remitten, membaik pada pagi dan siang hari memberat saat malam hari,
nausea (+), cephalgia (+), nyeri epigastrium (+). Riwayat pengobatan
(+) mengonsumsi paracetamol tablet tetapi tidak ada perbaikan. Status
generalis yang didapatkan : Sakit sedang, Gizi cukup, composmentis,
BB : 48 kg, TB : 150 cm, IMT : 21,3 kg/m2 (normal). Dari pemeriksaan
fisis didapatkan TD : 90/60 mmHg, N : 92 x/menit, P : 22x/menit, S :
38,8oC axilla, lidah kotor (+), hiperemis (+).
D DIAGNOSIS
Febris et cause suspect Demam Tifoid
E DIAGNOSIS BANDING
Demam Berdarah Dengue
Tonsillitis
F PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium : Darah Rutin
2. Tes widal : titer O dan H
G RENCANA TERAPI

1. Tirah baring
2. IVFD ringer laktat 28 TPM
3. Paracetamol 500mg 1 tab
4. Antasida 400mg 1 tab
5. Thiamfenikol 500mg 1 tab
H PROGNOSIS
Qua ed vitam
: Bonam
Qua ed sanationem : Bonam
Qua ed funcionam
: Bonam