KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

Panduan Nasional Penanganan Kanker

Retinoblastoma
Komite Nasional
Penanggulangan Kanker
(KPKN)
2015

Versi 1.0 2015

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

DAFTAR ISI

Daftar isi.ii

PANDUAN NASIONAL

Pendahuluan.........1

PENANGANAN RETINOBLASTOMA

Kriteria Diagnosis.......................2
Klasifikasi Stadium.......................................3
Penatalaksanaan.................5
Referensi.......................................................................................7

Disetujui oleh:
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

Algoritma.......................................................................................8

Persatuan Dokter Spesialis Mata Indonesia (PERDAMI)

Perhimpunan Dokter Spesialis Onkologi Radiasi Indonesia (PORI)
Ikatan Ahli Patologi Anatomi Indonesia (IAPI)
Perhimpunan Dokter Spesialis Radiologi Indonesia (PDSRI)

ii

PENDAHULUAN

Trilateral retinoblastmoma merupakan sindrom yang meliputi

retinoblastoma unilateral atau bilateral, yang umumnya

Retinoblastoma merupakan salah satu jenis tumor yang umumnya

herediter, dengan suatu massa tumor intrakranial neuroblastik.

muncul pada anak-anak, tersering pada usia di bawah 2 tahun.

Terdapat pada 5-15% kasus dari retinoblastoma herediter.

Sejumlah kira-kira 95% kasus didiagnosis sebelum pasien berusia 5

Prognosisnya lebih buruk, terutama bila sudah disertai dengan

tahun. Sementara bila muncul pada usia >5 tahun, umumnya

gejala simptomatik dari tumor intrakranialnya pada saat

memiliki prognosis yang lebih buruk.

diagnosis. Anak-anak dengan retinoblastoma herediter

Retinoblastoma dapat herediter (40%) maupun non-herediter (60%).

Dikatakan herediter apabila terdapat riwayat retinoblastoma dalam
keluarga (10%) maupun tidak terdapat riwayat keluarga, namun
sebenarnya telah membawa mutasi gen yang diturunkan pada saat
konsepsi (30%).

dianjurkan untuk menjalani skrining MRI atau CT Scan kepala

setiap 6 bulan setelah diagnosis hingga usia 5 tahun. Skrining
dapat meningkatkan angka kesembuhan.
Anak-anak yang menderita retinoblastoma herediter dan tidak
ditemukan kelainan pada mata lainnya juga harus

Retinoblastoma herediter dapat bermanifestasi unilateral dan

memeriksakan matanya tersebut secara teratur setiap 2-4

bilateral. Sebagian besar retinoblastoma yang unilateral bersifat

bulan hingga 28 bulan untuk mengawasi bila terdapat

non-herediter, sementara retinoblastoma bilateral cenderung bersifat

pertumbuhan tumor baru. Pasca pengobatan, pasien harus

herediter. Bentuk herediter juga cenderung muncul pada usia yang

kontrol teratur setidaknya hingga berusia 5 tahun.

lebih dini.
Manifestasi Klinis
Retinoblastoma yang terbatas hanya pada mata (intraocular), pada
90% kasus dapat disembuhkan. Tantangan terbesar dalam
pengobatan retinoblastoma adalah mempertahankan bola mata
yang ada, menghindari kebutaan, dan seluruh efek samping dari
pengobatan yang dapat menurunkan kualitas hidup.

Terdapat gambaran bintik putih pada mata (leukokoria) (60 %

penderita). Selain itu, dapat pula muncul gambaran strabismus
( e s o t ro p i a / e k s o t ro p i a ) , p ro p t o s i s , a t a u p u n u v e i t i s ,
endoftalmitis, glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan
hifema.

KRITERIA DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

CT Scan/MRI Orbita

pemeriksaan penunjang.

CT Scan atau MRI mata untuk melihat perluasan tumor dan

Anamnesis

keterlibatan jaringan di sekitar mata. Pada CT Scan tampak

Terdapat bintik putih pada mata, yang tampak seperti mata kucing.

lesi padat heterogen dengan fokus densitas tinggi yang

Benjolan pada mata, mata menonjol keluar, mata merah, dan

sesuai dengan kalsifikasi

gangguan penglihatan.

Pada MRI tampak gambaran hiperintense (T1, densitas

Riwayat retinoblastoma pada keluarga juga harus ditanyakan.

proton), hipointense (T2). Kalsifikasi fokus hipointense

CT Scan atau MRI kepala, terutama pada kasus yang

Pemeriksaan Fisik
Leukoria, proptosis, pertumbuhan massa tumor pada mata,

dicurigai herediter, untuk melihat adanya massa intrakranial.

BMP/LP

strabismus, ataupun dapat ditemukan uveitis, endoftalmitis,

Biopsi sumsum tulang atau pungsi lumbal. Pemeriksaan ini

glaukoma, panoftalmitis, selulitis orbita, dan hifema.

tidak rutin, dikerjakan bila terdapat indikasi perluasan tumor

Pada oftalmoskopi, lesi tumor tampak berwarna putih/putih

keluar dari bola mata.

kekuningan.

CT Scan/ MRI Kepala

Untuk melihat apakah ada penyebaran ke intrakranial/

Pemeriksaan Penunjang
DPL
Terutama untuk melihat keadaan umum pasien dan kesiapannya

trilateral retinoblastoma
Foto toraks
Bone Scan

untuk terapi yang akan dijalani (bedah, radiasi, ataupun

Untuk menunjukkan bila retinoblastoma telah menyebar ke

kemoterapi).

tulang tengkorak atau tulang lainnya. Pemeriksaan ini tidak

USG Orbita

rutin dan dilakukan hanya bila ada indikasi kuat kecurigaan

penyebaran ekstraokuler

Pemeriksaan Histopatologi (PA)

Intraokular : retinoblastoma terlokalisir di dalam mata, dapat

terbatas pada retina saja atau melibatkan bola mata; namun

Histopatologi 8 , berperan dalam :

demikian tidak berekstensi keluar dari mata kearah jaringan

Menentukan prognosis

lunak sekitar mata atau bagian lain dari tubuh. Angka bebas

Menentukan resiko terjadinya kekambuhan :

penyakit (DFS) selama 5 tahun : >90%

1. Faktor resiko rendah

Ekstraokular : retinoblastoma telah melakukan ekstensi keluar

Sel tumor menginvasi retina, koroid minor (hanya 1 fokus

dari mata. Dapat terbatas pada jaringan lunak di sekitar mata,

dan , 3mm) dan nervus optikus prelaminer

atau telah menyebar, umumnya ke sistem saraf pusat, sumsum

2. Faktor resiko menengah

Sel tumor telah menginvasi koroid mayor (invasi koroid

tulang, atau kelenjar getah bening. Angka bebas penyakit

selama 5 tahun : <10%.

minor multiple atau invasi > 3 mm), intrasklera, segmen

anterior dan nervus optikus post laminar
3. Faktor resiko tinggi

Sel tumor telah menginvasi transklera dan batas sayatan

nervus optikus positif

Klasifikasi menurut Reese-Ellsworth untuk Tumor Intraokular

Grup I : penglihatan sangat memungkinkan untuk dipertahankan
1. Tumor soliter, ukuran lebih kecil dari 4 diameter disk (DD),

pada atau di belakang ekuator bola mata.

2. Tumor multipel, tidak ada yang lebih besar dari 4 DD,

KASIFIKASI STADIUM

seluruhnya pada atau di belakang ekuator.

Grup II: penglihatan memungkinkan untuk dipertahankan

Terdapat beberapa cara pembagian penyakit, terpraktis untuk

1. Tumor soliter, 4-10 DD pada atau di belakang ekuator.

kepentingan terapi, retinoblastoma dibagi menjadi: intraokular dan

2. Tumor multipel, 4-10 DD di belakang ekuator.

ekstraokular.

Grup III: penglihatan mungkin dapat dipertahankan

Group C: Tumor local dengan penyebaran minimal pada sub retina

1. Setiap lesi yang terletak di depan ekuator.

atau vitreus.

2. Tumor soliter, >10 DD di belakang ekuator.

Group D: Penyakit difus dengan penyebaran signifikan pada sub

Grup IV: penglihatan sulit untuk dipertahankan

retina atau vitreus.

1. Tumor multipel, beberapa >10 DD.

Tumor dapat bersifat masif atau difus.

2. Setiap lesi yang meluas ke anterior kepada ora serrata

Terdapat cairan sub retina, saat ini atau masa lampau,

Grup V: penglihatan tidak mungkin untuk dipertahankan

1. Tumor massif meliputi lebih dari setengah retina.
2. Terdapat penyebaran kearah vitreus.

tanpa penyebaran, yang maksimal dapat meliputi hingga

seluruh retina.
Tumor pada vitreus bersifat difus atau masif yang dapat
mencakup manifestasi greasy atau massa tumor

Klasifikasi retinoblastoma lainnya yang lebih baru adalah The

International Classification for Intraocular Retinoblastoma:

avaskular
Tumor diskrit
Terdapat cairan sub retina, saat ini atau lampau, tanpa

Grup A: Tumor intraretina kecil, terletak jauh dari fovea dan diskus.
Seluruh tumor berukuran < 3 mm, terbatas pada retina
Seluruh tumor berlokasi 3 mm dari fovea
1.5 mm dari diskus optikus

penyebaran, yang meliputi maksimal hingga seperempat

retina.
Terdapat penyebaran lokal pada vitreus yang terletak
dekat pada tumor diskrit.

Grup B: Seluruh tumor lainnya yang berukuran kecil dan terbatas pada

Penyebaran lokal sub retina < 3 mm (2 DD) dari tumor.

retina

Penyebaran difus subretina dapat mencakup bentuk plak

Seluruh tumor yang terbatas di retina dan tidak memenuhi
kategori grup A.
Tumor berkaitan dengan cairan subretina berukuran 3mm
dari tumor tanpa penyebaran sub retina.

sub retina atau nodul tumor.

Grup E: Terdapat satu atau lebih dari prognosis buruk dibawah ini:
Tumor mencapai lensa.
Tumor mencapai permukaan anterior vitreus mencakup
badan siliar atau segmen anterior mata

 Diffuse infiltrating retinoblastoma

Glukoma neovaskular

Klasifikasi berdasarkan International Staging System for Retinoblastoma

(ISSRB):

Media opak dikarenakan perdarahan.

Tumor nekrosis dengan selulitis orbital aseptik.
Phthisis bulbi.
Sistem klasifikasi stadium lain yang memperhitungkan penyebaran
ekstraokuler digunakan khususnya di negara dimana kanker lebih

ke 7 tahun 2009.
T

: Ukuran tumor primer dengan ekstensinya

T1

: Tidak lebih dari 2/3 volume mata, tanpa penyebaran

T2

subretinal atau vitreus

Stadium I

: Pasien diterapi secara konservatif (klasifikasi

preoperatif);
: Enukleasi mata, reseksi komplit secara
histopatologik;

Stadium II

Stadium III : Ekstensi regional

: Enukleasi mata, terdapat residu tumor mikroskopik;

(a) melebih iorbita

sering ditemukan saat sudah terjadi penyebaran, yaitu dengan

klasifikasi dari American Joint Commission on Cancer (AJCC) edisi

Stadium 0

(b) terdapat pembesaran KGB preaurikular atau KGB servikal;

Stadium IV : Terdapat metastasis

(a) metastasis hematogen : (1) lesitunggal, (2) lesimultipel
(b)perluasanke SSP: (1) lesi prechiasma, (2) massa
intracranial/SSP, (3) tumor mencapai leptomeningeal

PENATALAKSANAAN

:Tidak lebih dari 2/3 volume mata disertai penyebaran

subretinal atau vitreus dan ablasi retina

Perencanaan terapi dilakukan oleh tim multidisiplin untuk mencapai hasil

T3

: Penyakit intraokuler berat

terapi yang optimum. Tujuan utama terapi selain kuratif, juga untuk

T4

: Penyebaran ekstraokuler (invasi ke nervus opticus, chiasma

preservasi penglihatan.

opticus, orbita)

Retinoblastoma intraokular

: Keterlibatan Kelenjar Getah Bening regional atau jauh

Pada retinoblastoma grup A-C, unilateral atau bilateral, dimana

M1

: Penyebaransistemik

penglihatan masih mungkin untuk dipertahankan karena ukuran tumor

sangat kecil, maka dapat diberikan terapi kemoreduksi, yang dilanjutkan
dengan terapi fokal, dan/atau brakhiterapi / radiasi eksterna.

Kemoreduksi merupakan pemberian kemoterapi sistemik dengan tujuan

Terapi ajuvan sistemik dengan vincristine, doxorubicin, dan

untuk mereduksi volume tumor sehingga memungkinkan pemberian terapi

cyclophosphamide, atau vincristine, carboplatin, dan etoposide, sebanyak

fokal, seperti krioterapi, fotokoagulasi dengan laser, termoterapi, atau

6 siklus digunakan pada pasien dengan risiko tinggi berdasar gambaran

brakhiterapi dengan plak. Pada umumnya diberikan kombinasi karboplatin,

patologik pasca enukleasi untuk menghindari penyebaran tumor lebih

etoposide, dan vinkristin (CEV). Pemberian kemoreduksi sendiri dapat

lanjut. Bila terdapat invasi margin, diberikan adjuvant radioterapi.

mengurangi kebutuhan untuk dilakukan enukleasi atau radiasi eksterna

hingga 68% pada kelompok R-E grup I, II, dan III.

Retinoblastoma Ekstraokular

Pada keterlibatan bilateral, tatalaksana bergantung pada gambaran

Ekstraokular dapat meliputi jaringan lunak di sekitar mata atau perluasan

manifestasi pada tiap-tiap mata. Pada umumnya satu mata lebih berat

ke arah nervus optikus hingga melebihi margin yang direseksi. Perluasan

daripada lainnya. Enukleasi dapat dilakukan pada mata dengan penyakit

lebih jauh dapat ke arah otak dan meningen dengan penyebukan lebih

yang lebih berat. Namun demikian, bila kedua mata memiliki potensi

lanjut ke cairan spinal, ataupun metastasis jauh ke paru, tulang, dan

penglihatan yang baik, maka dapat diberikan radiasi bilateral atau

sumsum tulang.

kemoreduksi dengan evaluasi terhadap respon ketat dan terapi fokal

Belum terdapat standar terapi yang jelas untuk penyakit ekstraokular, pada

(seperti, krioterapi atau terapi laser), bila terdapat indikasi. Terapi sistemik

umumnya meliputi kemoterapi dan/atau radiasi.

dipilih berdasarkan gambaran dari mata yang menunjukkan keterlibatan

lebih luas.

Pada pasien dengan stadium 2 (ISSRB), yaitu pasien dengan klinis

Pada retinoblastoma grup D, modalitas pilihan terapi hampir sama dengan

terbatas pada orbita namun didapatkan faktor risiko tinggi histopatologi

grup A-C, yaitu dengan kemoreduksi terlebih dahulu, namun terapi fokal

pasca operasi enukleasi, diberikan kemoterapi adjuvant 6 siklus dan

dilakukan lebih agresif. Pada kasus unilateral, di mana pada umumnya

radiasi eksterna bila terdapat invasi margin.

sudah massif dan penglihatan tidak mungkin dipertahankan, maka

pilihannya adalah enukleasi, yaitu mengangkat seluruh bola mata yang

Pada pasien dengan stadium 3A (ISSRB) dengan klinis retinoblastoma

terkena.

melewati orbita, diberikan kemoterapi dosis tinggi 3-6 siklus yang

Pada pasien dengan retinoblastoma intraokular lanjut/Grup E, unilateral

kemudian dilanjutkan dengan enukleasi atau extended enukleasi, atau

ataupun bilateraldengan neovaskularisasi iris, invasi ke segmen anterior,

diberikan radiasi eksterna yang dilanjutkan dengan kemoterapi 12 siklus.

infiltrasi iris, terdapat nekrosis dengan inflamasi orbital dan tidak memiliki

Pada stadium 3B (ISSRB) di mana sudah terdapat keterlibatan KGB, maka

potensi penglihatan, pilihan terapi adalah enukleasi primer, dengan

terapi di atas dapat ditambahkan dengan diseksi KGB.

kemudian dilakukan evaluasi faktor risiko histopatologi.

Pada pasien stadium 4A, di mana sudah terdapat metastasis hematogen,

REFERENSI

pilihan pengobatan adalah kemoterapi dengan penyelamatan

hematopoietik stem cell. Bila sudah terdapat keterlibatan SSP (stadium
4B), maka dipertimbangkan apakah terapi masih bersifat kuratif atau
paliatif, dengan mengikutsertakan pihak keluarga untuk mendiskusikan hal
tersebut.

1. National Cancer Institute. Retinoblastoma Treatment. May 2008.

Available at www.cancer.gov.
2. Chantada G, Doz F, Antoneli BG, Grundy R, et al. A propsal for an
international retinoblastoma staging system. Pediatric blood &
cancer. 2006/11;47(6):801-5.

Pada pasien dengan genetik retinoblastoma dapat ditemukan kelainan

pada SSP berupa fokus intrakranial, seperti tumor pineal. Diagnosis dini
membantu penatalaksanaan yang lebih baik. CT scan kepala atau MRI
direkomendasikan untuk dilaksanakan setidaknya 2 kali setahun sampai
dengan usia 5 tahun.

3. Melamud A, Palekar R, Singh A. Retinoblastoma. Journal of the

American Academy of Family Physician. 2006;73(6):1039-1044.
4. Banavali S. Evidence based management for retinoblastoma. Indian
J of Medical and Paediatric Oncology. 2004;25(2):35-45
5. American Cancer Society. Retinoblastoma. December 2013.
Available at www.cancer.org/retinoblastoma-pdf
6. National Retinoblastoma Strategy Canadian Guidelines for Care.
Canadian Journal of Opthalmology. December 2009. Vol 44, Suppl.
22
7. Chao KSC, Perez CA, Brady LW. Retinoblastoma. In: Radiation
Oncology Management Decisions. Chapter 12. p.195-8
8. Childrens Oncology Group. Retinoblastoma. July 2011. Available at
www.childrensoncologygroup.org/index.php/retinoblastoma
9. Chantada GL, Dunker IJ, Abramson DH, Management of high risk
retinoblastoma. Expert Rev. Opthalmol. 2012 ; 7 : 61-67

Panduan Nasional Penanganan Kanker

KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Retinoblastoma

Versi 1.0 2015

Komite Penanggulangan Kanker Nasional (KPKN)