Nama : Intan Kinanti

Nim : 201520401011144
Kelompok : H-25

POMR ILMU PENYAKIT SARAF

Summary of database
Identitas:
- Nama: Ny. Siti
Zainatun
- Umur: 71 tahun
- Jenis Kel: Perempuan
- Agama: Islam
- Suku/bangsa:
Jawa/Indonesia
- Alamat: Jombang
- Tgl. MRS: 28 Januari
2016, Jam 14.00

Clue and Cue

-

Wanita, 71 th
Hemiparesis
kanan, mendadak
saat aktivitas
Vomit (+)
Kejang (-)
Vertigo (+)
Disartia (+)
Parese N.XII (S)
Hipertensi

Problem
List
1. CVA
2. Vertigo
3. Dyspneu

Initial Diagnosis
- Dx. Klinis :
Hemiplegi
dextra, Vertigo,
Disartria,
Parese N.VII
sinistra perifer
& Parese N.XII
Sinistra,
Hipertensi,
Vomit
-

KU: lemah anggota

gerak sebelah kanan
RPS : Pasien datang
dengan keluhan lemah
tubuh sebelah kanan sejak
kemarin sebelum MRS.
Kelemahan dirasakan
mendadak saat pasien
sedang beraktivitas dan
semakin lama semakin
memberat. Kelemahan
tangan dan kaki terasa
sama. Muntah (+),
Kejang (-), Pusing (+)
sejak 3 hari yll, sakit
kepala(-), pelo (+).
RPD : Sebelumnya tidak
pernah sakit seperti ini,
HT (+) tidak terkontrol,
DM (-), Jantung (-)

Dx. Topis :
Lesi di
subkortek
serebri
Dx. Etiologis :
- CVA Infark
Trombosis
- DD : , CVA
Infark
Embolik,
CVA
Haemoragik

Diagnosis
CT Scan
kepala
tanpa
kontras
Foto thorax
PA
Lab: DL
Kimia
Darah:
GDA
Puasa,
2JPP,
Profil lipid,
Asam urat
EKG
Fibrinogen

Planning
Monitoring
MRS (bed rest
- Vital sign
total)
(TD, RR,
Terapi umum 5 B:
Nadi,
- IVFD RL 14
suhu)
tetes/menit
- Keluhan
- O2 kanul
subyektif
2L/menit
Defisit
- Diit TKTP
Neurologi
RGRL BK
- Miringkan ke - Balance
cairan
kanan-kiri
Therapy

tiap 2 jam
Medikamentosa:
- Citicholin
2 x 250 mg IV
- Ranitidin 2x1
tab
- NS 2x1 amp
drip
- Dimenhidrinat
3x1 tab
- Nifedipine
2x5 gr

Education
- Menjelaskan kpd
keluarga pasien
ttg diagnosis
pasien, faktor
predisposisi
penyakit,
perkembangan
dan komplikasi
yg dpt terjadi
- Menjelaskan
tentang
mobilisasi utk
menghindari
komplikasi yg
bisa tjd spt
dekubitus,
kontraktur sendi
- Menjelaskan kpd
keluarga pasien,
agar pasien tidak
bangun dri tempat
tidur

RPK : (-)
RP. Sos : Pasien suka
minum kopi setiap
harinya.
Pem. Status Generalis:
Vital Sign :
- Tensi : 180/100
mmHg
- Nadi : 80x/menit,
reguler
- RR : 21 x / menit
- Suhu : 36,3C
Pem. Stat Generalis lain:
dbN
Pem. Status Neurologis:
- GCS : 4-5-6
- MS: - N. Cranialis :
PBI 3mm/3mm
RC +/+
N. Cranialis lain:
Parese N.VII (D)
perifer & Parese
N. XII (D)
- Motorik :
0 5
0 5
- Sensorik: dbn
- R. Fis :
BPR +1 / +2
TPR +1 / +2
KPR +1 / +2
APR +1 / +2
- R. Pat :
H/T: -/-

Babinski: +/Chadock: -/Gordon: -/Schaefer: -/Oppenheim: -/Mendel B: -/Rosolimo: -/-

ANS: dbN
CV: sde