BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Anatomi
Pelvis (panggul) tersusun atas empat tulang yaitu sakrum,
koksigeus, dan dua tulang inominata yang terbentuk oleh fusi ilium,
iskium, dan pubis. Tulang-tulang inominata bersendi dengan sakrum pada
sinkondrosis sakroiliaka dan bersendi dengan tulang inominata sebelahnya
di simfisis pubis.1

2.1 Gambar anatomi tulang-tulang panggul7

Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis
mayor dan pelvis minor.Pelvis mayor adalah bagian pelvis yang terletak
di atas linea terminalis, disebut juga false pelvic. Bagian yang terletak di
bawah linea terminalis disebut pelvis minor atau true pelvic.2

Gambar 2.2. Pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior,

diameter transversa, dan diameter oblik.2
1. Pintu Atas Panggul
Bentuk pintu atas panggul wanita, dibandingkan dengan pria,
cenderung lebih bulat daripada lonjong. Terdapat empat diameter pintu
atas panggul yang biasa digunakan: diameter anteroposterior, diameter
transversal, dan dua diameter oblik. Diameter anteroposterior yang penting
dalam obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan
simfisis pubis, disebut juga sebagai konjugata obstetris. Normalnya,
konjugata obstetris berukuran 10 cm atau lebih, tetapi diameter ini dapat
sangat pendek pada panggul abnormal. Konjugata obstetris dibedakan
dengan diameter anteroposterior lain yang dikenal sebagai konjugata vera.
Konjugata

vera

tidak

menggambarkan

jarak

terpendek

antara

promontorium sakrum dan simfisis pubis. Konjugata obstetris tidak dapat

diukur secara langsung dengan pemeriksaan jari. Untuk tujuan klinis,

konjugata obstetris diperkirakan secara tidak langsung dengan mengukur

jarak tepi bawah simfisis pubis ke promontorium sakrum, yaitu konjugata
diagonalis, dan hasilnya dikurangi 1,5-2 cm.2

Gambar 2.3. Gambaran tiga diameter anteroposterior pintu atas panggul1

2.

Bidang Panggul Tengah

Panggul tengah diukur setinggi spina iskiadika atau bidang dimensi
panggul terkecil, memiliki makna khusus setelah engagement kepala janin
pada partus macet. Diameter interspinosus, berukuran 10 cm atau sedikit
lebih besar, biasanya merupakan diameter pelvis terkecil. Diameter
anteroposterior setinggi spina iskiadika normal berukuran paling kecil 11,5
cm.2

Gambar 2.4. Panggul wanita dewasa yang memperlihatkan diameter

anteroposterior dan transversal pintu atas panggul serta diameter
transversal (interspinosus) panggul tengah2
3. Pintu Bawah Panggul
Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang menyerupai
segitiga. Area-area ini memiliki dasar yang sama yaitu garis yang ditarik
antara dua tuberositas iskium. Apeks dari segitiga posteriornya berada di
ujung sakrum dan batas lateralnya adalah ligamentum sakroiskiadika dan
tuberositas iskium. Segitiga anterior dibentuk oleh area di bawah arkus
pubis. Tiga diameter pintu bawah panggul yang biasa digunakan yaitu:
anteroposterior, transversal, dan sagital posterior.1

Gambar 2.5. Pintu bawah panggul2

Dalam obstetri dikenal empat jenis panggul dengan ciri-ciri
pentingnya, yaitu:2
a. Panggul ginekoid dengan pintu atas panggul yang bundar, atau
dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada
diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah serta pintu
bawah panggul yang cukup luas. Jenis ini ditemukan pada 45%
wanita.
b. Panggul anthropoid dengan diameter anteroposterior yang lebih
panjang daripada diameter transversa, dan dengan arkus pubis
menyempit sedikit. Jenis ini ditemukan pada 35% wanita.
c. Panggul android dengan pintu atas panggul yang berbentuk sebagai
segitiga berhubungan dengan penyempitan ke depan, dengan spina
iskiadika menonjol ke dalam dan dengan arkus pubis menyempit.
Jenis ini ditemukan pada 15% wanita.
d. Panggul platipelloid dengan diameter anteroposterior yang jelas
lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul

dan dengan arkus pubis yang luas. Jenis ini ditemukan pada 5%
wanita.

Gambar 2.6. Empat tipe panggul dengan klasifikasi Caldwell-Moloy2

2.2

Definisi
Panggul dikatakan sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari
ukuran yang normal.Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas
panggul), midpelvis (ruang tengah panggul), atau kombinasi dari inlet,
midpelvis, atau outlet. Ukuran pelvis normal (untuk janin rata-rata)
termasuk

konjugata

diagonalis

12,5

cm,

konjugata

obstetrik

(anteroposterior dari inlet) 10 cm, dan transversal dari midpelvis 9,5

cm.3
2.2 Pembagian Panggul Sempit

2.2.1

Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet)

a. Pembagian tingkatan panggul sempit:3

Tingkat I
: C.V. = 9-10 cm
= borderline
Tingkat II
: C.V. = 8-9 cm
= relatif
Tingkat III
: C.V. = 6-8 cm
= ekstrim
Tingkat IV
: C.V. = 6 cm
= mutlak (absolut)
3
b. Pembagian menurut tindakan:
C.V. = 11 cm
partus biasa
C.V. = 8-10 cm
partus percobaan
C.V. = 6-8 cm
S.C. primer
C.V. = 6 cm
S.C. mutlak (absolute)
Inlet dianggap sempit bila C.V. kurang dari 10 cm atau diameter
transversa kurang dari 12 cm. Karena yang biasanya diukur adalah conj.
diagonalis (C.D.) maka inlet dianggap sempit bila C.D. kurang dari 11,5
cm.3
2.2.2

Kesempitan midpelvis
Terjadi bila:3
a. Diameter interspinarum 9 cm, atau
b. Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis
posterior kurang dari 13,5 cm.
Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan Rontgen
pelvimetri. Dengan pelvimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan
kesempitan midpelvis, kalau: spina menonjol, partus akan tertahan, disebut
midpelvic arrest, side walls convergen, ada kesempitan outlet.3
Midpelvis contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus
sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini
sebetulnya merupakan kontraindikasi untuk forsep karena daun forsep

2.2.3

akan menambah sempitnya ruangan.3

Kesempitan outlet
Adalah bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior
kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi

lahirnya janin, namun dapat menyebabkan ruptur perineal yang hebat,

arena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan
belakang.3

2.3

Diagnosis
Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada
seorang primigravida pada akhir kehamilan apabila kepala anak belum
memasuki pintu atas panggul dan dijumpainya malpresentasi janin. Ibu
dengan tinggi badan yangkurang dari 145 cm, patut kita curigai adanya
kesempitan panggul. Pada palpasi,apabila kepala janin didorong dan tidak
masuk ke pintu atas panggul, atau masih goyang di atas simfisis pubis
(tanda Osborn).2

2.3.1

Pelvimetri Klinis
1. Pemeriksaan panggul luar
Cara ini dapat ditentukan secara garis besar jenis, bentuk, dan
ukuran-ukuranpanggul apabila dilakukan dengan pemeriksaan dalam.
Alat-alat yang dipakaiantara lain : jangkar-jangkar panggul Martin,
Oseander, Collin, Boudeloque dan sebagainya. Yang diukur adalah:3
a. Distansia spinarum ( 24-26 cm), jarak anatar kedua spina iliaka
anteriorsuperior sinistra dan dekstra.
b. Distansia kristarum ( 28-30 cm), jarak yang terpanjang antara dua
tempatyang simetris pada krisna iliaka sinistra dan dekstra.

10

c. Distansia oblikua eksterna (ukuran miring luar), jarak antara spina

iliakaposterior sinistra dan spina iliaka anterior superior dekstra dan
dari spinailiaka posterior dekstra dan spina iliaka anterior superior
sinistra.
d. Distansia intertrokanterika, jarak antara kedua trokanter mayor.
e. Konjugata eksterna (Boudeloque) 18 cm, jarak antara bagian atas
simfisis ke prosesus spinosus lumbal 5.
f. Distansia tubernum ( 10,5 cm), jarak antara tuber iskii kanan dan
kiri.

Gambar 2.7. distansia spinarum (kiri) dan distansia kristarum (kanan)2

11

Gambar 2.8. distansia oblikus eksterna (kiri) dan distansia

intertrokhanterika (kanan)2

2. Pemeriksaan dalam (VT)

Pemeriksaan dilakukan dengan jari pada usia kehamilan 36
minggu. Caranya, dokter akan memasukkan dua jarinya (jari
telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang
belakang/promontorium. Setelah itu, dokter akan menghitung jarak
dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui
ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul.Melalui
pemeriksaan ini kita akan mendapatkan Conjugata diagonal (jarak
antara promontorium dengan simfisis bawah), untuk mendapatkan
Conjugata vera, maka conjugata diagonal 1,5 cm.Jarak minimal
antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika
kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika

12

bayi yang akan lahir tidak terlalu besar,maka ibu berpanggul

sempit dapat melahirkan secara normal2,3

Gambar

2.9.

Cara

mengukur

konjugata

diagonalis

pada

pemeriksaan dalam.2

2.3.2

Rontgen Pelvimetri
Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran CV, CO (Conjugata
Obstetrique) =apakah kurang dari normal, CT (Conjugata Tranversalis),
serta imbang kepala panggul.2
Indikasi pemeriksaan Rontgen pada kehamilan bila ada kecurigaan
fetopelvik disproporsic atau kecurigaan panggul sempit, riwayat operasi
seksio sesaria atau riwayat forcep serta riwayat kematian janin dalam
persalinan. X-ray pelvimetri juga dilakukan bila pada pemeriksaan klinis
didapati ukuran konjugata diagonal <11,5 cm atau diameter intertuberous
< 8 cm serta bila kepala janin tidak masuk pintu atas panggul dan

13

malposisi letak janin seperti pada presentasi bokong, wajah atau letak
lintang.7

2.4

Penatalaksanaan
Saat ini ada 2 cara yang merupakan tindakan utama untuk
menangani persalinan pada disproporsi sefalopelvik, yakni sectio sesaria
dan partus percobaan.8
a. Sectio Sesaria
Sectio sesaria dapat dilakukan secara elektif atau primer, yakni
sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara
sekunder yakni setelah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.
sectio sesaria elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada
kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat,
atau karena terdapat disproporsi sefalopelvik yang nyata.4
Berdasarkan perhitungan konjugata vera pada pintu atas panggul
dapat diambil tindakan yaitu:9
- panjang CV 8-10 cm partus percobaan
- panjang CV 6-8 cm SC primer
- panjang CV < 6 cm SC absolut.
Selain itu sectio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan
apabila ada faktor- faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti
primigravida tua, kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki,
kehamilan pada wanita yang mengalami infertilitas yang lama,

14

penyakit jantung, dan lain-lain. Sectio sesaria sekunder dilakukan

karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul
komplikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin,sedang
syarat-syarat untuk persalinan pervaginam tidak atau belum dipenuhi.8
b. Persalinan Percobaan
Adalah suatu partus fisiologis yang dilakukan pada kehamilan
aterm, anak presentasi belakang kepala dengan suspek disproporsi
sefalopelvik (CPD). Tindakan partus percobaanadalah memastikan ada
tidaknya CPD. Dimulai saat penderita dinyatakan in partu,
denganpenilaian kemajuan persalinan dimulai setelah persalinan
masuk fase aktif. Penilaian terhadapkemajuan persalinan, turunnya
kepala dan putar paksi dalam dilakukan setiap 2 jam. Bila padasetiap
penilaian per 2 jam tersebut terdapat perubahan yang bermakna
komponen yang dinilai itu,maka partus percobaan dikatakan ada
kemajuan dan diteruskan. Bila dari 3 komponen tersebuttidak ada
kemajuan yang bermakna, maka partus percobaan dikatakan gagal,
dipastikan ada CPDdan persalinan diakhiri dengan seksio sesaria.2,3
Penelitian Krishnamurthy tahun 2005 pada 331 wanita yang
melahirkan secara seksiosesaria pada kehamilan pertamanya, menurut
standar radiologi di dapati hasil pelvis tidakadekuat sebanyak 248
( 75%) dan yang adekuat sebanyak 83 ( 25 %). Wanita yang
secararadiologis pelvisnya tidak adekuat sebanyak 172 melakukan
seksio sesaria elektif padakehamilan berikutnya dan 76 wanita

15

dilakukan percobaan melahirkan pervaginam. Hasilnyasebanyak 51

wanita berhasil melahirkan secara vagina dan 25 wanita menjalani
seksio sesaria emergensi. Pada wanita yang secara radiologi pelviknya
adekuat, 61 wanita berhasil melahirkansecara pervaginam, sebanyak
22 wanita melahirkan secara seksio sesaria. Terdapat 3 kasusruptura
uteri yang terjadi pada wanita yang secara radiologi memeliki pelvis
yang adekuat.10

2.5

Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi pada ibu dan janin. Pada Ibu, komplikasi
yang dapat terjadi antara lain:2
1. Persalinan akan berlangsung lama.
2. Sering dijumpai ketuban pecah dini.
3. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah, sering terjadi
talipusat menumbung.
4. Moulage kepala berlangsung lama.
5. Sering terjadi inersia uteri.
6. Ruptur uteri.
7. Simfisiolisis.
8. Infeksi intrapartal.

16

9. Karena partus lama, terjadi penekanan pada jalan lahir sehingga

terjadilahjaringan nekrotik dan menjadi fistula.
Komplikasi yang terjadi pada Janin:3
1. Kematian Janin Intrapartal.
2. Prolapsus funikuli.
3. Perdarahan intrakranial.
4. Kaput suksadaneum dan sefalohematoma yang besar.
5. Robekan pada tentorium serebri karena moulage yang hebat dan lama.
6. Fraktur pada tulang kepala oleh karena tekanan yang hebat dari his.

17