LAPORAN KASUS

GENERAL ANESTESI DENGAN TOTAL INTRAVENOUS

ANESTHESIA (TIVA)

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik di Bagian

Ilmu Anestesiologi RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

Diajukan Kepada :
Pembimbing : Dr. Runik Istanti, Sp.An M.Sc
Disusun Oleh :
Sinta Tri Ciptarini

H2A011042

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Anestesiologi

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG
2016
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN KLINIK
ILMU ANESTESIOLOGI
3

Presentasi Laporan Kasus

GENERAL ANASTESI DENGAN FACE MASK
PADA STT ANTEBRACHII SINISTRA
Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Anestesiologi
RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
Disusun Oleh:
Linda Faradhita

H2A011026
Tanggal

Telah disetujui oleh Pembimbing:

dr. Runik Istanti, Sp.An M.Sc

BAB I
STATUS PASIEN

A. Identitas Penderita
Nama

: Ny. SL

Usia

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Gondang RT 03/ RW 11 Trasan, Juwiring, Klaten

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

No. RM

: 32271

Tanggal MRS

: Senin, 3 Oktober 2016

B. Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Ruang OK RSU PKU
Muhammadiyah Delanggu pada hari Selasa, 4 Oktober 2016, pukul 08.30
WIB
-

Keluhan Utama : Benjolan di punggung

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu
dengan keluhan terdapat benjolan di punggung atas. Jumlah benjolan
satu. Benjolan muncul sekitar kurang lebih 2 minggu yang lalu, terasa
nyeri, benjolan sebesar telur ayam. Demam (-).
.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi

: Disangkal

Riwayat kencing manis

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

Riwayat Alergi Makanan

: Disangkal

Riwayat Kejang

: Disangkal

Riwayat Operasi Sebelumnya

: Disangkal

Riwayat Pemasangan Gigi Palsu

: Diakui

Riwayat Penyakit Hati dan Ginjal

: Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi

: Disangkal

Riwayat kencing manis

: Disangkal

Riwayat Asma

: Disangkal

Riwayat Alergi Obat

: Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: Disangkal

Riwayat Keganasan

: Disangkal

Riwayat Pribadi, Sosial dan Ekonomi

Puasa mulai jam 22.00 WIB.
Pasein bekerja sebagai ibu rumah tangga, suami sebagai karyawan
swasta, mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan pasien
menggunakan biaya sendiri. Kesan ekonomi cukup.

C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan di Ruang OK RSU PKU Muhammadiyah
Delanggu pada hari Selasa, 4 Oktober 2016, pukul 08.45 WIB
-

Keadaan umum : baik

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: 15 (E4M5V6)

Vital sign

o Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

o Nadi

: 82 x/mnt (Reguler, isi dan tegangan cukup)

o RR

: 22 x/menit, regular

o Suhu

: 36,5 0C (axiler)

Status Gizi
o Berat Badan

: 65 Kg

o Tinggi Badan

: 155 cm

o IMT

Primary Survey
o Airway
Bicara spontan, Nafas stridor (-), Nafas snoring (-), Nafas
gargling (-)
o Breathing
Breathing
Look

Listen
Feel

Flail chest
Retraksi
/
otot
pernafasan
Nafas cuping hidung
Respiratory Rate
Snoring
Stridor
Gargling
Ada hembusan nafas

bantu

(-)
(-)
(-)
22 x/ menit regular
(-)
(-)
(-)
Normal

o Circulation
Nadi
TD
Perdarahan

82 x/menit isi dan tegangan cukup

130/80 mmHg
(-)
7

Capilary Refill Time (+) < 2 detik

Ekstermitas pucat
(-)
o Disability
GCS

: 15 (E4M6V5)

Kesadaran : Compos mentis

Pupil

: isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk dan indirect

(+/+).
o Expossure
Perdarahan external (-), jejas (-).
-

Status Lokalis
o Inspeksi : tampak benjolan di punggung berjumlah satu, pus
(-), darah (-), jejas disekitar benjolan (-)
o Palpasi
Lokasi

: punggung

Jumlah

: satu

Ukuran

: 4 cm

Batas

: tegas

Konsistensi

: kenyal

Permukaan
Mobile
-

: rata
: melekat pada dasarnya

Status Internus
o Kepala : Kesan mesocephal
o Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-),
pupil isokor (3mm/3mm), reflek pupil direk (+/+), reflek pupil
indirek (+/+)
o Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-),
gangguan fungsi pendengaran(-/-)
o Hidung : Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis
(-/-), septum deviasi (-/-), konka hiperemis (-/-)
o Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

o Leher : Simetris, trachea di tengah, pembesaran KGB (-),tiroid

(Normal), nyeri tekan(-)
o Thorax
Dextra

Sinistra

Lateral >Antero
posterior
Simetris
Simetris

Lateral >Antero
posterior
Simetris
Simetris

Dextra = sinistra
(-)
(-)
Normal

Dextra = sinistra
(-)
(-)
Normal

Sonor diseluruh
lapang paru

Sonor di seluruh
lapang paru

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Dalam batas normal

Simetris

Dalam batas normal

Simetris

2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Dextra = sinistra
(-)
(-)

3. Perkusi
Suara
lapang
paru
Peranjakan paru

Sonor di seluruh
lapang paru
Sulit dinilai

Sonor di seluruh
lapang paru
Sulit dinilai

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Vesikuler
Wheezing(-), ronki (-)

Depan
1) Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak
Dinamis
2) Palpasi
Stem fremitus
Nyeri tekan
Pelebaran ICS
Arcus Costa
3) Perkusi

4) Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Belakang
1. Inspeksi
Bentuk dada
Hemitorak

4. Auskultasi
Suara dasar
Suara tambahan
Tampak anterior paru

Tampak posterior paru

SD : vesikuler

SD : vesikuler

ST : ronki (-), wheezing (-)

ST : ronki (-), wheezing (-)

o Cor
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
:

Batas atas

: ICS II parasternal sinsitra

Pinggang jantung

: ICS III parasternal sinsitra

Batas kanan bawah

: ICS V lin.sternalis dextra

Kiri bawah

ICS V 1-2

cm

linea

midclavicula sinistra.
konfigurasi jantung
Auskultasi

: dalam batas normal

: Reguler, Suara jantung murni: SI,SII (normal)

reguler, Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),
SIV (-)
o Abdomen
o Inspeksi

: Permukaan datar, warna sama seperti kulit

di sekitar, massa (-).

o Auskultasi : Bising usus dalam batas normal.
o Perkusi

: Timpani seluruh regio abdomen, pekak sisi

(+) normal, pekak alih (-)

o Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien

tidak teraba, ginjal tidak teraba.

a) Ekstremitas

Akral dingin
Oedem

Superior
-/-/10

Inferior
-/-/-

Sianosis
Capilary refill

-/<2/ <2

-/<2/ <2

D. Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium diambil pada tanggal 18 Juli 2016
NO
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI
1
Hemoglobin
2
Lekosit
3
Trombosit
4
Eritrosit
5
Hematokrit
HITUNG JENIS
6
Granulosit
7
Limfosit
8
Monosit
MCV, MCH, MCHC
9
MCV

HASIL

NILAI NORMAL

12,2
9,0
333,0
4,54
36,3

12,0 - 16,0
4,0 - 12,0
150,0 - 400,0
4,00 - 5,00
37,0 - 43,0

70,7
21,7
8

50.0 80.0
20.5 51.1
29

80,7

80.3 103.4

10

MCH

26,9

26.0 84.4

11

MCHC

33,3

31.8 36.3

HEMOSTASIS
12

Masa Pembekuan

415

26

13

Masa Pendarahan

215

15

120

<180

Non Reaktif

Non Reaktif

GLUKOSA SEWAKTU
14

Glukosa sewaktu

SERO-IMUNOLOGI
HEPATITIS
15

EKG

HBsAg

: Kesan Normo Sinus Ritme

E. RESUME

11

Pasien datang ke IGD RSU PKU Muhammadiyah Delanggu

dengan keluhan terdapat benjolan di punggung atas. Jumlah benjolan satu.
Benjolan muncul sekitar kurang lebih 2 minggu yang lalu, terasa nyeri,
benjolan sebesar telur ayam. Pasien menggunakan gigi palsu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran
kompos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 82 x/menit, RR 22
x/menit, suhu 36,50C. Status gizi normoweight. Pada pemeriksaan status
lokalis didapatkan benjolan pada punggung, berjumlah satu, pus (-), darah
(-). Pada palpasi ukuran 7 x 5 x 3 cm, batas tegas, kenyal, permukaan
rata, terfiksir, melekat pada dasar.
F. ASESMENT
Diagnosa : abses punggung
G. STATUS ANESTESI
1. PRE OPERASI
a. Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di punggung
b. Pemeriksaan Fisik
Airway : Clear, mallampati II, thyromentale distance

>3 jari
Breathing : Spontan, RR : 22 x/menit, suara dasar

vesikuler
Circulation

: TD : 130/80 mmHg, Nadi : 82

x/menit regular, isi dan tegangan cukup.

Dissability : GCS 15 (E4M6V5), compos mentis
c. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
: dalam batas normal
EKG
: normo sinus ritme
d. Diagnosa : abses punggung
Kesimpulan ASA I
Sikap
Informed consent anestesi dan puasa 8 jam
2. OPERASI
o Tindakan operasi : Insisi dan debridement
o Jenis anestesi
: Total Intravenous Anesthesia
o Premedikasi
:
Pethidine 1 ml 50 mg (iv)

12

Ondansetron 2 ml 4 mg (iv)
Diazepam 2 ml 10 mg (iv)

o Induksi
:
Propofol 6 ml 60 mg (iv)
o Analgetik post operasi
Ketorolac 1 ampul = 1ml 30 mg bolus iv
Fentanil 1 ampul = 2 ml 0,10 mg drip 20 tpm
Ketorolac thrometamine 1 ampul = 1 ml 30 mg drip
20 tpm

a. Terapi cairan
:
Maintenance (M)
Stress Operasi (SO)
Pengganti puasa (PP)
I Jam pertama

: 2 x BB = 2 x 65 = 130 ml
: Ringan 4 x 65 = 260 ml
: 8 x M = 8 x 130 = 1040 ml
: (1/2 x PP) + SO + M = (1/2 x

1040) + 260 + 130 = 910 ml

Estimated Blood Volume (EBV) : 65 x 65 = 4225 ml
Allowed Blood Lose : 20% x EBV = 20% x 4225 = 845 ml

3. POST OPERASI
o Setelah operasi, rawat pasien di recovery room.
o Awasi tanda-tanda vital sampai stabil.
o Boleh makan minum setelah sadar penuh.
o Terapi lain sesuai dokter spesialis bedah.

13

BAB II
PEMBAHASAN

Pasien dengan keluhan terdapat benjolan di punggung atas. Jumlah

benjolan satu. Benjolan muncul sekitar kurang lebih 2 minggu yang lalu, terasa
nyeri, benjolan sebesar telur ayam. Pasien menggunakan gigi palsu.
Oleh dokter pasien didiagnosis abses punggung, dan rencana akan
dilakukan insisi dan debridement pada tanggal 4 Oktober 2016 pukul 10.00
WIB.
A. PRE OPERASI
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien di diagnosis
abses punggung, dan rencana akan dilakukan tindakan insisi dan
debridement dengan Total Intravenous Anesthesia (TIVA). Berdasarkan
pemeriksaan pre operasi didapatkan kesan keadaan pasien stabil dengan
ASA I (pasien keadaan normal, tidak ada penyakit sistemik lain selain
penyakit yang akan dioperasi). Sikap yang dilakukan puasakan pasien
pasien 8 jam sebelum operasi dan memberikan informed consent tentang
tindakan anastesi yang akan dilakukan.
Pasien sebelum operasi harus dilakukan persiapan dan pengelolaan
perioperasi

yang

optimal.

Kunjungan

perioperatif

bertujuan

mempersiapkan fisik dan mental secara optimal, merencanakan tekhnik

terbaik, pemilihan obat yang sesuai serta menentukan klasifikasi menurut
ASA. Persiapannya meliputi :
1. Anamnesis
a. Identifikasi pasien meliputi nama, umur, alamat, pekerjaan,
agama
b. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.
c. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat
menjadi penyulit anestesi seperti alergi, diabetes mellitus,

14

penyakit paru kronis (asma bronkial, pneumonia, dan

bronkitis), penyakit jantung (infark miokard, angina pektoris,
dan gagal jantung), hipertensi, penyakit hati dan penyakit gagal
ginjal.
d. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat,
dan obat yang sedang digunakan dan yang dapat menimbulkan
interaksi dengan obat anestetik seperti obat antihipertensi,
antidiabetik, antibiotik, digitalis, diuretika, obat anti alergi,
trankuilizer (obat penenang).
e. Riwayat anestesi atau operasi sebelumnya yang terdiri dari
tanggal, jenis pembedahan dan anestesi, komplikasi dan
perawatan intensif pasca bedah.
f. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi
tindakan anestesi seperti merokok, minum alkohol, obat
penenang, narkotik dan muntah.
g. Riwayat keluarga hipertermia maligna
h. Riwayat sistem organ secara umum pernafasan, kardiovascular,
ginjal, gastroenterologi, hematologi, neurologi, endokrin,
psikiatri, ortopedi, dermatologi
i. Makanan yang terakhir dimakan.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Tinggi dan berat badan digunakan untuk memperkirakan dosis
obat, terapi, cairan yang diperlukan, serta jumlah urine selama
dan sesudah pembedahan.
b. Airway
Periksa apakah jalan nafas bebas atau terdapat sumbatan,
kemudian periksa malampati dan tiromental distance.
c. Breathing
Periksa apakah pasien bernapas secara spontan atau dengan alat
bantu nafas, Frekuensi nafas, diperiksa suara dasar paru,
adakah suara tambahan seperti ronchi dan wheezing.

d. Circulation

15

Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi, apakah nadi regular

atau tidak, isi dan tegangan cukup atau tidak.
e. Dissability
Diperiksa GCS untuk menentukan keadaan umum pasien dan
pemilihan obat anestesi yang akan digunakan.
3. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
Darah Rutin: hemoglobin, leukosit, eritrosit, trombosit,

hematokrit.darah
Hemostasis : masa pendarahan, dan masa pembekuan
Kimia klinik : gula darah sewaktu
Serologi : HbsAg

b. EKG (terutama usia 40 tahun ke atas), untuk melihat kelainan

jantung pada pasien.
Kesimpulan : pada pasien pemeriksaan penunjang laboratorium
dan EKG dalam batas normal.
4. Klasifikasi ASA
Klasifikasi status fisik ASA tetap berguna dalam perencanaan
manajemen anestesi, terutama teknik monitoring.
Kelas I : Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau
psikiatri.
Kelas II :Pasien dengan penyakit sistemik ringan sampai sedang,
tanpa keterbatasan aktivitas sehari-hari.
Kelas III : Pasien dengan penyakit sistemik berat, yang membatasi
aktivitas normal.
Kelas IV : Pasien dengan penyakit berat yang mengancam nyawa dan
memerlukan terapi intensif, dengan limitasi serius pada aktivitas
sehari-hari.
Kelas V : Pasien sekarat yang akan meninggal dalam 24 jam,
dengan atau tanpa pembedahan.
Kesimpulan pada pasien ini adalah status fisik ASA I karena hanya terdapat
penyakit yang akan di operasi saja.

16

B. OPERASI
1. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat sebelum induksi anestesi dengan
tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari
anesthesia diantaranya: 1, 3, 4
o Meredakan kecemasan dan ketakutan
o Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
o Memperkuat efek hipnotik dari agen anestesia umum (sedasi)
o Mengurangi mual muntah pasca operasi
o Menciptakan amnesia
o Mengurangi volume dan meningkatkan cairan lambung
o Menghindari refleks vagal
o Membatasi respons simpatoadrenal
Pada pasien ini mendapat obat-obat premedikasi berupa :
a. Pethidin dengan dosis 50 mg.
Dosis Pethidin 1mg/kgBB 1mg x BB= 1 x 65= 65 mg.
Berfungsi sebagai analgetic.
b. Diazepam dengan dosis 10 mg
Dosis premedikasi Diazepam 0,2 - 0,5 mg/kgBB
0,2 x BB = 0,2 x 65 = 13. Berfungsi sebagai ansiolitik, sedatif dan
dapat menimbulkan amnesia.
c. Ondansetron dengan dosis tunggal 4 mg. Pada pasien ini
diberikan 4 mg. Berfungsi sebagai antiemetic.

2. Induksi Anestesi
Proses pasien dari keadaan sadar sampai dengan tidak sadar untuk
mencapai trias anestesi yaitu sedasi, analgesik, muscle relaxant.
a. Propofol dengan dosis 100 mg 10 ml
Dosis induksi 1-2 mg/kgBB 2 x 65 = 130 mg, pemberian obat
induksi dikurangi sesuai kedalaman anestesi pasien bila sudah
dilakukan premedikasi sehingga pada pasien ini diberikan hanya 60
mg.
Obat ini onsetnya cepat dan duration of actionnya singkat.
Mekanisme kerja propofol adalah peningkatan aktivitas GABA
dalam menghambat neurotransmitter di SSP.

17

3. Maintenance
Proses menjaga kedalaman anestesi agar sesuai. Tidak boleh
terlalu dalam karena membahayakan pasien dan tidak boleh terlalu
ringan karena pasien masih merasakan nyeri dan menimbulkan trauma
psikis yang berkepanjangan.
Pada pasien ini menggunakan maintenance O2 3 liter.
4. Balance Cairan
a. Masuk
RL sebanyak 500 ml
b. Keluar
Perdarahan 50 ml, sedangkan pada hitungan Allowwed blood
looss (ABL)/darah yang hilang yang masih bisa ditoleransi yaitu
sebanyak 845 ml.

5. Analgetik post operasi

Ketorolac dengan dosis 30-60 mg,
Pasien di berikan :
Ketorolac 1 ampul = 1ml 30 mg bolus iv
Fentanil 1 ampul = 2 ml 0,10 mg drip 20 tpm
Ketorolac thrometamine 1 ampul = 1 ml 30 mg drip 20 tpm

C. POST OPERASI
Kesadaran akan berangsur pulih dengan turunnya kadar obat
anestesi akibat metabolisme dan ekskresi.
Pemindahan pasien dari kamar operasi menggunakan Aldrette score
yaitu penilaian didasarkan respirasi, kesadaran, sirkulasi, aktivitas dan

18

warna kulit. Bila skor lebih dari 8 maka dapat dipindahkan ke ruang
perawatan.

Pada pasien ini mendapatkan skor 10 karena : pasien sadar penuh (2),
dapat melakukan pernafasan dalam, bebas dan dapat batuk (2), perbedaan
tekanan darah pre anastesi 20% (2) TD pasien sebelum operasi 130/80 dan
TD setelah operasi 118/78 mmHg, dapat menggerakkan 4 ekstremitas (2) dan
warna kulit normal (2).
DAFTAR PUSTAKA
1.

Soenarjo, Heru DJ. Anestesiologi. Semarang: bagian anestesiologi dan

terapi intensif FK UNDIP/ RSUP Dr. Kariadi. 2010.

2.

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Departement Farmakologi dan

Terapeutik Ed 5 farmakologi dan Terapi. Jakarta : Gaya Baru. 2007.

3.

Latief SA. Suryadi KA. Dachlan MR, Petunjuk Praktis Anestesiologi dan
Terapi Intensif
Edisi 3. Jakarta Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2007.

4.

Mansjoer A, Triyanti K, Wardhani WI. Et all (editor). Kapita Selekta

Kedokteran. Cetakan keenam : Media Aesculapius FK UI. 2007

19

20