FORMULIR

PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Program Studi Ilmu Kepelatihan
Akademi Olahraga Prestasi Nasional
Tahun Akademik : ...

Nama Lengkap
No. KTP
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin

Laki-Laki

Tinggi Badan

Perempuan
cm

Berat Badan

kg

Alamat Rumah

Kode Pos

Telepon Rumah
Agama

/ HP
Islam

Katholik

Protestan

Buddha

Hindu

Kong Hu Cu

Warga Negara
Nama SMA/SKO
Tahun Kelulusan
Kejuaraan yang
pernah diikuti

....

Prestasi yang
pernah diraih

....

Cabang Olahraga

....
....
....

....
....
....
Atletik

Taekwondo

Bulutangkis

Renang

Lain lain
Darimana Anda
Mengetahui
Akornas

Brosur / Pameran
Media.
Lainnya.

Jakarta, ..

20

Tanda tangan calon mahasiswa,

)
Tuliskan Nama Jelas