FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI

KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
anda pada saat ini.
a.

Data Pribadi
Nama lengkap

Tempat / tgl. lahir

Jenis kelamin

Kebangsaan

Alamat rumah

Laki-laki / Wanita *

Kode pos :
No. Telepon/E-mail

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

Alamat

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail

: Telp

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen

:
PL

Skema sertifikasi

Pencapaian
proses
pembelajaran

CC

Sertifik
asi

Lainnya:

: Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Anggota Tim Penyusun Amdal

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-01

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji
kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang
diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema Sertifikasi : Anggota Tim Penyusun AMDAL
Nomor
: ..

No.

Kode Unit
M.74AMD01.03.
1
M.74AMD01.04.
1
M.74AMD01.05.
1

1.
2.
3.

5.

M.74AMD01.06.
1
M.74AMD01.07.
1

6.

M.74AMD01.08.
1

4.

M.74AMD01.09.
1
M.74AMD01.10.
1
M.74AMD01.11.
1
M.74AMD01.12.
1
M.74AMD01.14.
1
M.74AMD01.15.
1
M.74AMD01.16.
1
M.74AMD01.17.
1

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Bagian 3 :

Judul Unit
Menyusun Deskripsi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

SKKNI

Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup Awal

SKKNI

Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis Mengenai

Dampak Lingkungan Hidup
Menentukan Dampak Penting Hipotetik

SKKNI

Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu

Kajian
Menentukan Metode Studi Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan Hidup
Menyusun Dokumen Kerangka Acuan

SKKNI

Menyusun Ringkasan Hasil Pelingkupan Kerangka Acuan

SKKNI

Menyusun Deskripsi Rinci Rona Lingkungan Hidup Awal

SKKNI

Melakukan Prakiraan Dampak Penting

SKKNI

Menyusun Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup

SKKNI

Menyusun Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup

SKKNI

Menyusun Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup

SKKNI

Menyusun Dokumen Rencana Pengelolaan LingkunganRencana Pemantauan Lingkungan

SKKNI

2.
3.
4.

SKKNI

SKKNI
SKKNI

Bukti Kelengkapan Pemohon

Unit Kompetensi
1.

Jenis Standar
(Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKK
NI)

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Menyusun Deskripsi Rencana Usaha dan/atau

Kegiatan
Menyusun Deskripsi Rona Lingkungan Hidup
Awal
Melibatkan Masyarakat dalam Proses Analisis
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup
Menentukan Dampak Penting Hipotetik

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-01

5.

Menentukan Batas Wilayah Studi dan Batas

Waktu Kajian

6.

Menentukan Metode Studi Analisis Mengenai

Dampak Lingkungan Hidup
Menyusun Dokumen Kerangka Acuan

7.

8.

Menyusun Ringkasan Hasil Pelingkupan

Kerangka Acuan

9.

Menyusun Deskripsi Rinci Rona Lingkungan

Hidup Awal
10. Melakukan Prakiraan Dampak Penting
11. Menyusun Dokumen Analisis Dampak
Lingkungan Hidup
12. Menyusun Rencana Pengelolaan Lingkungan
Hidup
13. Menyusun Rencana Pemantauan Lingkungan
Hidup

14. Menyusun Dokumen Rencana Pengelolaan

Lingkungan-Rencana Pemantauan Lingkungan
Rekomendasi :

Pemohon :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor

Nama
No. Reg.
Nama
No. Reg.
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015

FORM APL-01