Efusi Pleura
Efusi Pleura
PENDAHULUAN:
Plera terdiri dari dua membran yaitu plera parietalis yang menutup permukaan
paru dan plera visceralis yang menutup dinding dada bag ian dalam dan diafragma.
Keduanya akan bertemu bertemu di hilus paru. Pada domba ,binatang yang anatomi
pleranya mirip manusia,permukaan plera visceralis dari satu parunya,termasuk
invaginasi ke fissura paru,sama dengan plera parietalis pada salah satu parunya,kurang
lebih seluas 1000 cm2 . Ruang antar plera normal jaraknya akan berkisar antara 18-20
m. Jadi rongga antar plera betul2 ada dan kedua plera tak saling bersentuhan.
alveoli yang dekat plera akan menjadi overdistended sehingga dicegah timbulnya
pnemotorak.
Ruang antarplera merupakan jalan keluar dari edema paru. Pada penelitian
menunjukkan bahwa pada kenaikan tekanan hidrostatik atau perubahan permiabilitas
membran, edema parunya akan dicegah dengan adanya ruang antar plera. Pada
dekompensasi jantung akan terjadi efusi plera untuk mengeluarkan cairan dari edema
paru sehingga pengaruhnya pada faal paru lebih kecil.
dibanding pada plera parietalis,sedang di bagian caudal lebih padat dari bagian cranial.
Mikrovili akan membuat permukaan yang berfungsi metabolik menjadi lebih luas ,akan
tetapi fungsinya sendiri tak jelas. Mesothel menghasilkan hyaluronan tapi bukan
mucin,mikrofilamen nya menunjukkan keratin,sedang pengecatan dengan epithelial
spesific antibodies ( Ber-EP4,B72.3,Leu.M1 dan CEA) negatip, tanda ini berguna dalam
pemeriksaan histochemical maupun imunohistochemical sel yang didapat dalam cairan
plera.
Sel terletak pada basement membrane tipis penutup jaringan penghubung yang
terdiri dari collaagen dan elastin. Plera parietalis tebalnya lebih rata dari pada plera
visceralis. Plera visceralis yang paling tipis didapat pada bagian craanial sedang yang
paling tebal didapat pada bagian caudal. Pada manusia plera visceralis mendapat
peredaran darah dari percabangan arteri bronchialis. Pada plera visceralis lebih banyak
mengandung collagen dibanding elastin.
Peredaraan darah :
Plera parietaaalis mendapaat peredaran darah dari arteri intercostalis,sedaaangkan
plera visceralis mendapaat darah dari arteri bronchialis.
Saluran Lymphe :
Pemberian partikel karbon pada rongga plera kambing akan menunjukkan bahwa
reabsobsinya kearah plera parietalis.
lymphe tapi tak ada hubungan dengan rongga plera. Hubungan antara rongga plera
dengan plera parietalis melewati stoma dengan garis tengah 8 10 m yang terjadi
mesothelium dari plera parietalis bersatu dengan endothel saluran lymphe. Stoma bisa
dilewati partikel yang seukuran dengan sel darah merah. Dari stoma cairan akan masuk
Apabila air disebelah kanan (berhubungan dengan rongga plera) naik 1 cm maka
air disebelah (berhubungan dengan udara luar) akan turun 1 cm sehingga berlaku rumus :
tip + 2cm H2O = 1 atm tip = 1 atm 2cm H2O
Pada keadaan ini tekanan pleranya disebut = - 2
Apabila air disebelah kanan (berhubungan dengan rongga plera) turun 1 cm maka
air disebelah (berhubungan dengan udara luar) akan turun 1 cm sehingga berlaku rumus :
tip = 1 atm + 2cm H2O
dehydrogenase rasionya > 0.60. Sedangkan chylus warnanya putih seperti susu dan
mengandung banyak lemak . Eksudat disebabkan oleh karena adanya kerusakan pada
capillary bed di paru plera dan jaringan sekitarnya. Keadaan ini didapat pada
keganasan ,infeksi maupun inflamasi.
Transudat bisa disebabkan oleh karena tekanan hydrostatik yang meningkat atau tekanan
osmotik yang menurun. Keadaan ini didapatkan pada kegagalan jantung ,
kadar protein yang rendah atau vena cava superior syndrome.
Absorbsi terhambat oleh karena :
Nyeri plera
menunjukkan adanya keradangan pada plera parietalis. Biasanya keadaan ini disertai
adanya friction rub yang didapat pada palpasi atau auskultasi.. Batuk disebabkan oleh
karena adanya distorsi paru,misalnya oleh karena adanya collaps paru pada pnemotorak.
Sesak disebabkan oleh karena otot nafas tidak efisien oleh karena otot nafas teregang
oleh pembesaran dinding dada dan otot diafragma yang rendah. Sesak nafas akan segera
hilang setelah pengambilan cairan meskipun penambahan volume paru dan oksigenasi
nya tak begitu meningkat.
bebas akan menempati bagian paru yang terendah yaitu posterior costophrenic sulcus
apabila penderitanya berdiri.
Diagnosa banding:
Penyebab efusi plera sangat banyak lihat daftar dibawah:
Efusi tansudat :
Pericardia dis
Cirrhosis hepatis
Nephrotic sy
Peritoneal dialisis
Myxedema
Pulmonary emboli
Sarcoidosis
Efusi eksudat:
Neoplastic dis
Infectious dis :
Pyogenic bact inf
Tuberculosis
Actinomycosis and nocrdiosis
Funngal inf
Viral inf
Parasitic inf
Pulmonary embolism
Gastrointestinal dis :
Esophageal perforation
Pancreatic disease
Abscess (intra abd)
Diaphragmatic hernia
Post abdominal surg
Postendosc variceal sclerotheraphy
post pericardiectomy
Asbestosis
Sarcoidosis
Uremia
Meigs syndrome
radiotheraphy
hemothorax/chylothrx
Trapped lung
Electric burn
Iatrogenic injury
3. LDH cairan plera > 2/3 nilai tertinggi LDH serum tertinggi.
4. Dalam keadaan yang meragukan bisa diukur perbedaan antara protein plasma
cairan plera dan serum . Apabila melebihi 1.2 g% maka cairannya transudat.
5. Cholesterol dan bilirubin hasilnya tak lebih baik dari kriteria diatas.
Kriteria 1 dan 2 biasanya sudah cukup untuk membedakan antara transudat dan eksudat.
Evaluasi efusi plera jenis eksudat:
Sifat cairan plera eksudat:
Apabila cairan eksudat berbau busuk kemungkinan penyebabnya adalah infeksi
kuman ( mungkin anaerob ).
urinothorak. Eksudat yang kemerahan harus diperiksa hematokrit nya dan bila >50%
kesimpulannya adalah hematotorak. Apabila hematokrit kurang dari 1% arti klinisnya
tak ada,sedangkan apabila > 1% kemungkinan adalah keganasan,emboli paru atau efusi
plera oleh karena trauma.
Supernatan cairan plera harus diperiksa apabila ada kekeruhaan,cairaan seperti susu
atau mengandung darah. Kekeruhan yang hilaang setelah centrifuge disebabkan oleh
adanya sel atau jaringan rusak. Apabila dengan sentrifuge tetap keruh cairannya adalah
chylothorax atau pseudochylothorax. Cylothorax proses penyakitnya akut,plera tak
menebal,tak didapat kristal kolesterol serta kadar trigliserid nya melebihi 110 mg%.
Pseudochylothorax proses penyakitnya kronis,plera menebal,bis didapaat kristal
kolesterol serta trigliseridn pleranya tak meningkat.
Protein cairan plera:
Peningkatan protein pada efusi plera kadarnya sangat bervariasi akan tetapi tak bisa
dipakai sebagai pedoman diagnostik penyebabnya. Akan tetapi apaabila kadarnya
pancreaatitis, emboli paaru serta penyakit kolagen pembuluh darah dan kadang bisa
didaaapat pada keganasan serta tuberkulosa.
Hitung jenis sel darah putih lebih berarti dibanding dengan jumlah sel darah putih
cairaan plera. Kelainan akut yaitu pnemoni, emboli paru, pancreatitis, abscess abdomen,
dan tb paru tahap awal akan menunjukkan PMN yang dominan,sedangkan pada kelainan
kronis misal tb paru akan menunjukkan mononuclear sel yang dominan. Eosinophyl
10 % lebih sering disebabkan oleh karena radang akut tapi tidak bisa menyingkirkan
adanya proses tb atau keganasan. Sebagian besar cairan plera dengan banyak eosinophyl
biasanya juga didapat darah atau udara. Apabila pada pemeriksaan awal tak didapat
eosinophyl tapi pada pemeriksaan berikutnya jadi banyak, kemungkinan disebabkan oleh
adanya minimal pnemotorak pada waktu punksi.
Darah di cairan plera biasanya dikaitkan dengan adanya eosinophyl plera. Pada
hemotorak oleh karena trauma eosinophyl didapat pada minggu ke 2. Keadaan tersebut
disebabkan oleh karena produksi IL-5 oleh CD4+ T sel di rongga plera. Eosinophyl di
cairan plera oleh karena hematotorak ada hubungan dengan eosinophyl di darah. Cairan
plera mengandung darah yang timbul oleh karena emboli paru sangat banyak
mengandung eosinophyl.
Penyebab lain dari eosinophyl di plera adalah asbestosis ( 52% ), reaksi obat
nitrofurantoin atau dantrolene,paragonimiasis ( khas disertai glukosa rendah,pH rendah
dan LDH tinggi),serta Churg Strauss syndrome.
Mesothel jarang sekali didapat pada efusi plera oleh karena tb hanya 1 dari 65
penderita didapat 1 mesothel dalam 1000 sel. Mesothel juga jarang didapat pada keadaan
plera ditutup oleh fibrin misal pada prapnemoni.
Apabila lebih dari 50% sel darah putihnya adalah lymphocyt penyebabnya adalah tb.
( 94 % dari 94 kasus ). Apabila didapat lymphocyte lebih dari 50 % sel diagnosa tb bisa
dipastikan dengan biopsi plera. Membedakan T dan B lymphocyte di plera tak banyak
mempunyai arti diagnostik sebab biasanya cairan plera sel lymphocyte nya 70 % T, 10%
B dan 20% nul sel. Hanya pada chronic lymphocytic leukemia atau lymphoma
mempunyai arti diagnostik oleh karena pada keduanya tipe selnya sama.
Sitologi pada cairan plera:
Pemeriksaan sitologi dilakukan apabila dengan pemeriksaan lain tetap tak bisa
tegak diagnosanya. Sekali pemeriksaan pada keganasan akan mendapatkan sel ganas
pada 60% kasus sedang apabila pemeriksaannya diulang beberapa kali bisa meningkat
menjadi 90%. Pada malignant pleural efusion didapatkan 40-87% penyebabnya adalah
keganasan. Angka ini dipengaruhi oleh tipe sel. Hodgkins dis hanya 25% positip.
Sel ganas tak hanya didapat pada efusi plera, pada tumor paru stadium 1 yang
dilakukan lavage rongga plera 14 % nya didapat sel ganas. Hal ini memperjelas survival
rate yang rendah pada operasi tumor paru meskipun stadiumnya rendah.
Cara diagnostik lain pada cairan plera:
PH dan PCO2
Test untuk penyakit Collagen pembuluh darah
Adenosin deaminase
MRI
CT angiography
Test invasive untuk menegakkan diagnosa efusi plera:
FNAB
Bronchoscopy
Thoracoscopy
Open biopsi plera.
Kepustakaan:
Broaddus,VC and Light RW:
General principles and diagnostic approach
Text book of respiratory medicine.Muray and Nadel
W.B.Saunders London 2000.p 1995 -2012
Light, R.W. :
Pleural diseases Forth Edition 2001
Lippincot Williama & Wilkins A Wolter Kluwer Company Philadelphia