DIFFERENTIAL DIAGNOSIS of the child presenting with cough or difficult breathing

Menurut Manajemen Pneumonia dari WHO

Classification

of

the

severity

of

pneumonia

(WHO

2005)

Classification of the severity of pneumonia (WHO 2013)

 SEVERE PNEUMONIA
Diagnosis
Cough atau diffi culty in breathing, ditambah minimal salah satu hal berikut ini:
o central cyanosis or oxygen saturation < 90% on pulse oximetry
o severe respiratory distress (e.g. grunting, very severe chest indrawing)
o Signs of pneumonia with a general danger sign:
inability to breastfeed or drink,
lethargy or unconscious,
convulsions.
o In addition, some or all of the other signs of pneumonia may be present, such as:
signs of pneumonia
fast breathing: age 211 months, 50/min
age 15 years, 40/min

chest indrawing: lower chest wall indrawing (i.e. lower chest wall goes in when
the child breathes in)
chest auscultation signs:
decreased breath sounds
bronchial breath sounds
crackles
abnormal vocal resonance (decreased over a pleural effusion or empyema,

increased over lobar consolidation)

pleural rub

Treatment
Anak dirawat di rumah sakit
Antibiotic therapy
o Beri ampicilin/amoxicilin (25-50 mg/kgBB/kali IV atau IM setiap 6 jam), yang harus
dipantau dalam 24 jam selama 72 jam pertama. Bila anak memberi respons yang baik

maka diberikan selama 5 hari. Selanjutnya terapi dilanjutkan di rumah atau di rumah sakit
dengan amoxicilin oral (15 mg/ kgBB/kali tiga kali sehari) untuk 5 hari berikutnya.
o Bila keadaan klinis memburuk sebelum 48 jam, atau terdapat keadaan yang berat (tidak
dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya, kejang, letargis atau
tidak sadar, cyanosis, distres pernapasan berat) maka ditambahkan cloramfenicol (25
mg/kgBB/kali IM atau IV setiap 8 jam).
o Bila pasien datang dalam keadaan klinis berat, segera berikan oksigen dan pengobatan
kombinasi ampcilin-cloramfenicol atau ampicilin-gentamicin.
o Sebagai alternatif, beri ceftriaxsone (80-100 mg/kgBB IM atau IV sekali sehari).
o Bila anak tidak membaik dalam 48 jam, maka bila memungkinkan lakukan chest x-ray.
o Apabila diduga Staphylococcus pneumonia, ganti antibiotik dengan gentamicin (7.5
mg/kgBB IM sekali sehari) dan cloxacilin (50 mg/kgBB IM atau IV setiap 6 jam) atau
clindamicin (15 mg/kgBB/hari 3 kali pemberian). Bila keadaan anak membaik,
lanjutkan cloxacilin (atau dicloxacilin) secara oral 4 kali sehari sampai secara
keseluruhan mencapai 3 minggu, atau clindamicin secara oral selama 2 minggu.
Oxygen therapy
o Beri oksigen pada semua anak dengan pneumonia berat Bila tersedia pulse oximetry,
gunakan sebagai panduan untuk terapi oksigen (berikan pada anak dengan saturasi
oksigen < 90%, bila tersedia oksigen yang cukup). Hentikan pemberian oksigen bila
saturasi tetap stabil > 90%. Pemberian oksigen setelah saat ini tidak berguna
o Gunakan nasal prongs, kateter nasal, atau kateter nasofaringeal. Penggunaan nasal
prongs adalah metode terbaik untuk menghantarkan oksigen pada bayi muda. Masker
wajah atau masker kepala tidak direkomendasikan. Oksigen harus tersedia secara terusmenerus setiap waktu.
o Lanjutkan pemberian oksigen sampai tanda hipoksia (seperti tarikan dinding dada bagian
bawah ke dalam yang berat atau napas > 70/menit) tidak ditemukan lagi.
Perawat sebaiknya memeriksa sedikitnya setiap 3 jam bahwa nasal prong tidak tersumbat oleh
mukus dan berada di tempat yang benar serta memastikan semua sambungan baik.
Supportive care
o Bila anak disertai demam (> 390 C) yang tampaknya menyebabkan distres, beri
parasetamol.
o Bila ditemukan adanya wheeze, beri rapid-acting bronchodilator
o Bila terdapat sekret kental di tenggorokan yang tidak dapat dikeluarkan oleh anak,
hilangkan dengan gentle suction secara perlahan.

o Pastikan anak memperoleh kebutuhan cairan hairan sesuai umur anak tetapi hati-hati
terhadap kelebihan cairan/overhidrasi.
Anjurkan pemberian ASI dan cairan oral.
Jika anak tidak bisa minum, pasang nasogastric tube dan berikan cairan hairan
dalam jumlah sedikit tetapi sering. Jika asupan cairan oral mencukupi, jangan
menggunakan pipa nasogastrik untuk meningkatkan asupan, karena akan
meningkatkan risiko pneumonia aspirasi. Jika oksigen diberikan bersamaan
dengan cairan nasogastric, pasang keduanya pada lubang hidung yang sama.
o Bujuk anak untuk makan, segera setelah anak bisa menelan makanan. Beri makanan
sesuai dengan kebutuhannya dan sesuai kemampuan anak dalam menerimanya.
Monitoring
Anak harus diperiksa oleh perawat paling sedikit setiap 3 jam dan oleh dokter minimal 1 kali per
hari. Jika tidak ada komplikasi, dalam 2 hari akan tampak perbaikan klinis (bernapas tidak cepat,
tidak adanya tarikan dinding dada, bebas demam dan anak dapat makan dan minum).
Komplikasi
Jika anak tidak mengalami perbaikan setelah dua hari, atau kondisi anak semakin memburuk,
lihat adanya komplikasi atau adanya diagnosis lain.
Jika mungkin, lakukan chest x-ray ulang untuk mencari komplikasi. Beberapa komplikasi yang
sering terjadi adalah sebagai berikut:
a) Staphylococcal pneumonia. Curiga ke arah ini jika terdapat perburukan klinis secara cepat
walaupun sudah diterapi, yang ditandai dengan adanya pneumatocoele atau pneumothorakx
dengan pleural effusion pada chest x-ray, ditemukannya coccus Gram positif yang banyak pada
sediaan apusan sputum. Adanya infeksi kulit yang disertai pus/pustula mendukung diagnosis.
Terapi dengan kloksasilin (50 mg/kg/BB IM atau IV setiap 6 jam) dan gentamicin (7.5
mg/kgBB IM atau IV 1x sehari). Bila keadaan anak mengalami perbaikan, lanjutkan
cloxacilin oral 50mg/kgBB/hari 4 kali sehari selama 3 minggu.
Catatan: cloxacilin dapat diganti dengan antibiotik anti-staphylococcal lain seperti
oxacilin, flucloxacilin, atau dicloxacilin.
b) Empiema. Curiga ke arah ini apabila terdapat demam persisten, ditemukan tanda klinis dan
gambaran foto dada yang mendukung. Bila masif terdapat tanda pendorongan organ intratorakal.
Pekak pada perkusi. Gambaran chest x-ray menunjukkan adanya cairan pada satu atau kedua sisi
dada.

Jika terdapat empiema, demam menetap meskipun sedang diberi antibiotic dan cairan pleura
menjadi keruh atau purulen.
Treatment
Drainase
Empiema harus didrainase. Mungkin diperlukan drainase ulangan sebanyak 2-3 kali jika terdapat
cairan lagi. Treatment selanjutnya bergantung pada karakteristik cairan. Jika memungkinkan,
cairan pleura harus dianalisis terutama protein dan glukosa, jumlah sel, jenis sel, pemeriksaan
bakteri dengan pewarnaan Gram dan Ziehl-Nielsen.
Terapi antibiotik
Bila pasien datang sudah dalam keadaan empiema, tatalaksana sebagai pneumonia, tetapi bila
merupakan komplikasi dalam perawatan, terapi antibiotik sesuai dengan alternatif terapi
pneumonia. Jika terdapat kecurigaan infeksi Staphylococcus aureus, beri cloxacilin (dosis 50
mg/kgBB/kali IM/IV diberikan setiap 6 jam) dan gentamicin (dosis 7.5 mg/kgBB IM/IV sekali
sehari). Jika anak mengalami perbaikan, lanjutkan dengan cloxacilin oral 50-100 mg/kgBB/hari.
Lanjutkan terapi sampai maksimal 3 minggu.
Gagal dalam terapi
Jika demam dan gejala lain berlanjut, meskipun drainase dan terapi antibiotic adekuat, lakukan
penilaian untuk kemungkinan tuberkulosis.
Tuberkulosis. Seorang anak dengan demam persisten 2 minggu dan gejala pneumonia harus
dievaluasi untuk TB. Lakukan pemeriksaan dengan system skoring untuk menentukan diagnosis
TB pada anak. Jika skor 6 berarti TB dan diberikan terapi untuk TB. Respons terhadap terapi
TB harus dievaluasi.
Anak dengan positif HIV atau suspek positif HIV. Beberapa aspek terapi antibiotik berbeda
pada anak dengan HIV positif atau suspek HIV. Meskipun pneumonia pada anak dengan
HIV/suspek HIV mempunyai gejala yang sama dengan anak non-HIV, PCP, tersering pada umur
4-6 bulan, merupakan penyebab tambahan yang penting dan harus
segera diterapi.
o Beri ampicillin + gentamicin selama 10 hari, seperti pada pneumonia
o Jika anak tidak membaik dalam 48 jam, ganti dengan ceftriaxon (80 mg/ kgBB IV sekali
sehari dalam 30 menit) jika tersedia. Jika tidak tersedia, beri gentamicin + cloxacilin
(seperti pada pneumonia).

o Pada anak umur 2-11 bulan juga diberikan cotrimoxazol dosis tinggi (8 mg/kgBB TMP
dan 40 mg/kg SMZ IV setiap 8 jam, oral 3x/hari) selama 3 minggu. Pada anak berusia
12-59 bulan, pemberian antibiotik seperti di atas diberikan jika ada tanda PCP (seperti
gambaran pneumonia interstisial pada chest x-ray)
PNEUMONIA
Diagnosis
Cough or diffi cult breathing plus at least one of the following signs:
fast breathing: age 211 months, 50/min
age 15 years, 40/min
o lower chest wall indrawing
o

In addition, either crackles or pleural rub may be present on chest auscultation.

Check that there are no signs of severe pneumonia, such as:
o
o
o
o
o

oxygen saturation < 90% on pulse oximetry or central cyanosis

severe respiratory distress (e.g. grunting, very severe chest indrawing)
inability to breastfeed or drink or vomiting everything
convulsions, lethargy or reduced level of consciousness
auscultatory fi ndings of decreased or bronchial breath sounds or signs of pleural effusion
or empyema.

Treatment
o Anak di rawat jalan
o Beri antibiotik: cotrimoxazol (4 mg TMP/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari atau
Amoxicilin (25 mg/kg BB/kali) 2 kali sehari selama 3 hari. Untuk pasien HIV diberikan
selama 5 hari.
Follow up
o Anjurkan ibu untuk memberi makan anak. Nasihati ibu untuk membawa kembali anaknya
setelah 2 hari, atau lebih cepat kalau keadaan anak memburuk atau tidak bisa minum atau
menyusu.
o Ketika anak kembali:
Jika pernapasannya membaik (melambat), demam berkurang, nafsu makan

membaik, lanjutkan pengobatan sampai seluruhnya 3 hari.

Jika frekuensi pernapasan, demam dan nafsu makan tidak ada perubahan, ganti ke
antibiotik second line dan nasihati ibu untuk kembali 2 hari lagi.

Jika ada tanda pneumonia berat, rawat anak di rumah sakit dan tangani sesuai
pedoman.

NO PNEMONIA : COUGHT OR COLD

Keadaan ini sering ditemukan, biasanya akibat infeksi virus yang sembuh sendiri dan hanya
memerlukan perawatan suportif (self limited disease). Antibiotik tidak perlu diberikan. Wheezing
atau stridor dapat terjadi pada beberapa anak, terutama bayi. Hampir semua gejala tersebut
hilang dalam 14 hari. Bila batuk berlangsung 3 minggu, bisa disebabkan oleh tuberkulosis,
asma, pertusis atau gejala dari infeksi HIV.
Diagnosis
Gejala umum:
o
o
o
o

cough
nasal discharge
mouth breathing
fever

tidak ditemukan gejala/tanda di bawah ini:

o general danger signs.
o signs of severe pneumonia or pneumonia
o stridor when the child is calm
Wheezing dapat muncul pada anak kecil
Treatment
o Anak cukup rawat jalan.
o Beri pelega tenggorokan dan pereda batuk dengan obat yang aman.
o Redakan demam yang tinggi ( 390 C) dengan paracetamol, apabila demam
menyebabkan distres pada anak.
o Bersihkan sekret/lendir hidung anak, sebelum memberi makan.
Jangan memberi:
o Antibiotik (tidak efektif dan tidak mencegah pneumonia)
o Obat yang mengandung atropin, codein atau derivatnya, atau alcohol (obat ini mungkin
membahayakan)
o Obat tetes hidung.
Follow up
Anjurkan ibu untuk:

o Memberi makan/minum anak

o Memperhatikan dan mengawasi adanya napas cepat atau kesulitan bernapas dan segera
kembali, jika terdapat gejala tersebut.
o Harus kembali jika keadaan anak makin parah, atau tidak bisa minum atau menyusu.
Menurut Manajemen Terpadu Balita Sehat (MTBS) Depkes RI

Periksa adanya tanda bahaya umum

Lihat bagian PENILAIAN dan KLASIFIKASI
Periksa untuk batuk dan sulit bernapas
Tanyakan :
Apakah anak bernapas lebih lambat ?
Apakah demamnya turunm ? (jika sebelumnya ada demam)
Apakah nafsu anak membaik ?
Tindakan :
Jika ada tanda bahaya umum atau tarikan dinding dada ke dalam beri 1 dosis antibiotik
pilihan kedua atau suntikan kloramfenikol, selanjutnya rujuk SEGERA.
Jika frekuensi napas, demam, atau nafsu makan anak tidak menunjukkan perbaikan, gantilah
dengan antibiotik pilihan kedua dan anjurkan ibu untuk kembali dalam 2 hari (atau rujuk, jika
anak menderita campak dalam 3 bulan terakhir)
Jika napas melambat, demamnya turun atau nfsu makannya membaik, lanjutkan pemberian
antibiotik hingga 5 hari.
Menanyakan Keluhan Utama
Apakah anak menderita batuk dan sukar bernapas ?
Amati & Dengar
Hitung napas dalam 1
JIKA YA, Berapa lama

menit.
Perhatikan,

adakah Klasifikasi BATUK atau

dinding dada ke dalam.
SUKAR BERNAPAS
Lihat dan dengar adanya

stidor.
Batasan napas cepat :
Umur Anak :
2 bulan 12 bulan
12 bulan 5 tahun

Napas Cepat apabila :

50 kali atau lebih per menit
40 kali atau lebih per menit

Klasifikasi BATUK atau SUKAR BERNAPAS

GEJALA

KLASIFIKASI

TINDAKAN
(Tindakan penting sebelum
rujukan dengan tulisan cetak
tebal)

Terdapat bahaya umum

Pemberian

(napas cepat dan vital PNEUMONIA

BERAT
singn buruk) atau
atau
PENYAKIT
Tarikan dinding dada ke

SANGAT BERAT
dalam atau
Stridor

pertama

dosis
antibiotik

yang sesuai
Rujuk SEGERA

Pemberian

antibiotik

yang sesuai
Beri pelega tenggorokan
PNEUMONIA

dan pereda batuk yang

aman
Menasehati ibu kapan

Nafas cepat

harus kembali
Kunjungan

kembali

setelah 2 hari
Jika batuk lebih dari 30
hari,
BATUK:
Tindakan ada tanda tanda
pneumonia
sangat berat

atau

penyakit

PNEUMONIA

rujuk

untuk

pemeriksaan lebih lanjut.

BUKAN Beri pelega tenggorokan
dan pereda batuk yang
aman

 Menasehati ibu kapan

harus kembali
Kunjungan ulang setelah
5 hari bila tidak ada
perbaikan

Sebelum memberikan obat, ditentukan dulu :

o Berat ringannya penyakit
o Riwayat pengobatan sebelumnya dan respon terhadap pengobatan tersebut
o Adanya penyakit yang mendasarinya.
Dasar pengobatan bacterial pneumonia adalah terapi antibiotik secara langsung
Antibiotik awal (dalam 24-72 jam pertama)
o Umur 1 2 bulan : Ampisilin + gentamisin, kalau respon baik, lanjutkan 10 14
hari.
o Umur > 2 bulan :

penicillin/Ampicilin + kliromfenocol, kalau responnya baik,

lanjutkan sampai 3 hari klinis (5-7 hari)

o Untuk middle ill children yang tidak memerlukan perawatan di rumah Rumah sakit,
Amoxicillin direkomendasikan. Kalau ada resisten penicilin, maka dosis amoxicillin
ditingkatkan (80 90mg / BB/ hari)
o Apabila ditemukan hipersensitif dengan penicillin maka diganti eritromisin.
Antibiotik selanjutnya ditentukan atas dasar pemantauan ketat terhadap respon klinis dalam
24 72 jam pengobatan antibiotik awan.
o Kalau membaik, maka antibiotik dilanjutkan 5 7 hari
o Kalau memburuk, maka antibiotik initial harus di hentikan dan diganti dengan
antibiotik yang tepat. Dengan catatan tidak ada penyakit penyulit yang dapat
mempengaruhi pengobatab antibiotik tidak efektif, misalnya empyema, abses, dll.
Symptomatik (batuk dan demam)
o Sebaiknya tidak diberikan terutama pada 72 jam pertama karena dapat mengacaukan
interpretasi reaksi terhadap antibiotik initial.
o Namun apabila suhu badan diatas 39o C dapat diberikan paracetamol sebagai
antipiretik.
Suportif
Diberikan oksigen 40 % 0,5 2 liter / menit. Sampai sesak hilang
Cairan, nutrisi dan kalori
o Dapat diberikan secara oral atau infus

o Jumlah cairan disesuaikan dengan keseimbangan elektrolit

o Bila elektrolit normal, berikan 1;4 ( 1 NACL fisiologis + 3 dextrose 5 %)
Acidosis (pH <7,3)
o Diatasi dengan bikarbonat I.V
o Dosis awal ; 0,5 x 0,3 x defisit basa x BB (Kg)
o Dosis selanjutnya tergantung pada pemeriksaan pH dan base excess. 4 6 jam setelah
dosis awal
o Apabila pH dan base excess tidak dapat di peraksa, diberikan bikarbonat IV = 0,5 x 23 mEq x BB(Kg) sebagai dosis awal.
o Dosis selanjutnya tergantung gambaran klinis setelah 6 jam dosis awal.