IDENTITAS PASIEN

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Tn. S
: 47 tahun
: Swasta
: Kp. Mangga

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Status Menikah: Sudah menikah

Keluhan Utama
Keluar darah dari hidung kiri kurang lebih 3 bulan SMRS
Keluhan Tambahan
-

Telinga terasa nyeri, bedengung kurang lebih 1 tahun yang lalu

Timbul benjolan di leher kurang lebih 6 bulan yang lalu
Hidung tersumbat, gangguan penciuman kurang lebih 3 bulan yang lalu
Rasa nyeri saat menelan kurang lebih 2 bulan yang lalu

Riwayat Perjalanan Penyakit

Pada 1 tahun SMRS os mengatakan merasa telinganya sering berdengung disertai
dengan nyeri yang hilang timbul. Os berobat ke klinik umum namun keluhan dirasa belum
membaik. 6 bulan SMRS os mengatakan timbul benjolan di leher bagian kiri, awalnya
benjolan berukuran kecil namun lama kelamaan semakin membesar, benjolan ini dikatakan
tidak nyeri apabila diberikan penekanan, keras, dan tidak dapat digerakan. 3 bulan SMRS os
mengatakan keluhan yang dirasa semakin memberat os merasa kepalanya sering sakit dan
mengeluarkan darah dari hidung kiri sedikit-sedikiit namun sering hilang timbul terutama
ketika cuaca panas, dan saat pusing. Darah yang keluar berwarna merah hingga kehitaman.
Keluhan juga disertai dengan rasa hidung tersumbat dan penciuman yang berkurang. Os juga
mengatakan merasa sulit untuk menelan, hanya bisa makan makanan yang lunak dan cair, os
mengalami penurunan berat badan kurang lebih 20 kg sejak keluhan tersebut dirasakan
memberat. Dalam 2 bulan terahir os mengatakan timbul benjolan pada leher bagian kanan
yang memiliki sifat seperti benjolan sebelumnya. Os menyangkal adanya gangguan pada
penglihatan.
Os mengaku memiliki kebiasaan merokok sejak muda kurang lebih sudah 25 tahun,
dalam sehari dapat menghabiskan 1-2 bungkus rokok, os juga memiliki kebiasaan minum
alkohol, serta makan makanan yang diawetkan seperti sarden.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma, alergi, diabetes melitus, hipertensi, jantung disangkal oleh pasien
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma, alergi, dan kanker.

PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Generalis
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
:
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 83x/menit
Frekuensi Napas
: 21x/menit
Suhu
: 36,6oC
Kepala
Leher

: Normocephali
: Ada pembesaran KGB pada inspeksi maupun palpasi

Status Lokalis
TELINGA
KANAN
Normotia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada
Abses (-), hiperemis (-), nyeri

KIRI
Normotia
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan
Tidak ada
Tidak ada
Abses (-), hiperemis (-), nyeri

retroaurikular
Regio Mastoid

tekan (-), benjolan (-)

nyeri tekan (-), edema (-),

tekan (-), benjolan (-)

nyeri tekan (-), edema (-),

Liang Telinga

hiperemis (-)
Tampak lapang, Serumen (-),

hiperemis (-)
Tampak lapang, Serumen (-),

Sekret (-), Hiperemis (-),

Sekret (-), Hiperemis (-),

Edema (-), Corpus alienum (-)

Perforasi (+) subtotal,
refleks cahaya (-), bulging (-)

Edema (-), Corpus alienum (-)

Perforasi (-), refleks cahaya

Bentuk Daun Telinga

Preaurikuler
Retroaurikuler
Nyeri tekan tragus
Nyeri tarik daun telinga
Kelainan pre-, infra-,

Membran Timpani

(+), bulging (-)

Tes Penala
Rinne

KANAN
(+)

KIRI
(+)
1

Weber
Schwabach

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

HIDUNG

Bentuk

: Simetris

Tanda peradangan

: Tidak ada

Septum nasi

: Tidak ada deviasi

HIDUNG
Sinus frontalis

KANAN
Tidak ada nyeri tekan

KIRI
Tidak ada nyeri tekan

Sinus maksilaris

maupun nyeri ketuk

Tidak ada nyeri tekan

maupun nyeri ketuk

Tidak ada nyeri tekan

Vestibulum

maupun nyeri ketuk

Tampak bulu hidung

maupun nyeri ketuk

Tampak bulu hidung

Sekret (-)

Sekret darah post biopsi

Furunkel (-)

Furunkel (-)

Krusta (-)
Sempit

Krusta (-)
Sempit

Mukosa merah

Mukosa merah

Konka inferior

Sekret (-)
Hiperemis (+)

Sekret (+)
Hiperemis (+)

Konka medius

Edema (+)
Hiperemis (+)

Edema (+)
Hiperemis (+)

Edema (-)

Edema (-)

Cavum nasi

Rhinopharynx
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Transluminasi
Tidak dilakukan
TENGGOROKAN
Pharynx
Dinding pharynx : Hiperemis (-), mukosa licin, granul, post nasal drip
2

Arcus pharynx

: Hiperemis (-) Simetris

Uvula

: Letak ditengah, edema (-), hiperemis (-)

Tonsil

: T1-T1, hiperemis (-/-), abses (-), kripta melebar (-/-), detritus (-)

Gigi geligi

: Tidak ada kelainan

Larynx
Tidak dilakukan
*Keterbatasan pasien membuka mulut
PEMERIKSAAN PENUNJANG
-

Laboratorium

Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hasil

Rujukan

Darah Rutin
Hemoglobin
Jumlah Leukosit
Hematokrit
Trombosit
HEMOSTASIS
Masa perdarahan
PT
APTT

11.3 g/dL
15.10 103/L
33.8 %
369 103/L

13.5-18.0
4.00-10.50
42.0-52.0
163-337

3.00 menit
10.3 detik
31.5 detik

1.00-5.00
9.9-11.8
31.0-47.0

Elektrolit
Na
K
Cl

142 mEq/L
4.55 mEq/L
104 mEq/L

135-147
3.5-5.0
96-108

SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Glukosa Sewaktu

25 U/L
28 U/L
31.3 mg/dL
1.51 mg/dL
101 mg/dL

<40
<41
16.6-48.5
0.67-1.17

KIMIA KLINIK

MRI

Biopsi jaringan nasofaring: belum ada hasil

RESUME
Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang dengan keluhan telinganya sering
berdengung disertai dengan nyeri yang hilang timbul sejak 1 tahun yang lalu. Terdapat
benjolan di kedua sisi leher yang dirasa semakin lama membesar, benjolan tidak nyeri apabila
diberikan penekanan, keras, dan tidak dapat digerakan. Dalam 3 bulan terakhir keluhan dirasa
semakin memberat os merasa kepalanya sering sakit dan mengeluarkan darah dari hidung
kiri sedikit-sedikiit namun sering terutama ketika cuaca panas, dan saat pusing. Keluhan juga
disertai dengan rasa hidung tersumbat dan penciuman yang berkurang. Os juga mengeluh
sulit untuk menelan makanan maupun minuman serta mengalami mengalami penurunan berat
badan kurang lebih 20 kg sejak keluhan tersebut dirasakan memberat. Os memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol sejak muda serta mengkonsumsi makan makanan yang
diawetkan seperti sarden.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital

seperti tekanan darah 130/90 mmHg, frekuensi nadi 83x per menit, frekuensi napas 21x per
menit, suhu 36,6oC.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
-

Leher: pemberasaran kelejar getah bening bilateral

Telinga kanan: membran timpani terdapat perforasi subtotal, refleks cahaya tidak ada.

Hidung:
Kanan: cavum nasi sempit, konka inferior hiperemis (+), edema (+), konka media
hiperemis (+)
Kiri: cavum nasi sempit, sekret (+), konka inferior hiperemis (+), edema (+), konka
media hiperemis (+)

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan:

-

Laboratorium
Hb: 11.3 g/dL
L: 15.10 10^3/L
Ht: 33.8 %
Trombosit: 369 10^3/L
MRI
Massa nasofaring bilateral yang meluas ke anterior ke kavum nasi bilateral
Soft tissue mass lobulated diregio colli bilateral

WORKING DIAGNOSIS
Karsinoma Nasofaring Stadium IVb (T2aN3M0)
Dasar diagnosis:

Telinganya berdengung disertai dengan nyeri yang hilang timbul sejak 1 tahun yang

lalu
Terdapat benjolan di kedua sisi leher yang dirasa semakin lama membesar
Terdapat merasa kepalanya sering sakit dan mengeluarkan darah dari hidung kiri

sedikit-sedikiit namun sering

Terdapat keluhan sulit untuk menelan makanan maupun minuman
Terdapat riwayat merokok, minum alkohol sejak muda dan kebiasaan mengkonsumsi

makanan yang diawetkan

Kavum nasi kanan dan kiri sempit
MRI:
Massa nasofaring bilateral yang meluas ke anterior ke kavum nasi bilateral
Soft tissue mass lobulated diregio colli bilateral

DIAGNOSIS BANDING
-

Angiofibroma nasofaring
Hipertrofi adenoid

PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
Kemoterapi dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi
Medikamentosa
Analgetic: Tramadol tab 3 x 50 mg
Antibiotik: Amoksisilin + asam klavulanat tab 3x 625 mg
PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Fungsionam

: dubia ad malam
: dubia ad malam

Ad Sanationam

: dubia ad malam

EDUKASI
-

Menjelaskan mengenai penyakit pasien

Perawatan setelah menjalani pengobatan radiasi
Rutin kontrol ke dokter untuk di follow-up setelah melakukan terapi