Diagnosis dan Manajemen Vertigo di Perawatan Primer

Informasi Umum
1. Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar serasa berputar mengelilingi
pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar.

1.

Dalam hal ini

tidak takut ketinggian.

2. Vertigo tidak selalu sama dengan pusing (dizziness)
3. Pusing (Dizziness) adalah suatu istilah non-spesifik yang dapat dikategorikan menjadi
empat subtipe yang berbeda sesuai dengan gejala yang dijelaskan oleh pasien:
a. Vertigo
b. Presyncope: perasaan mau jatuh pingsan, disebabkan oleh berkurangnya
jumlah aliran darah ke otak
c. Light-headedness: sering digambarkan sebagai rasa ringan dikepala, rasa
berputar atau rasa akan jatuh yang tidak jelas.
d. Disequilibrium: perasaan goyang atau ketidakseimbangan ketika berdiri 2
Klasifikasi
Vertigo diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Sentral - gangguan pada batang otak atau gangguan serebelar
2. Perifer - gangguan pada telinga bagian dalam atau saraf kranial nervus
vestibulocochlear (N.VIII)
Insiden / Prevalensi
Kebanyakan pasien yang mengeluh pusing (Dizziness) karena vertigo:

1. 5 studi berbasis masyarakat yang mengalami pusing menunjukkan bahwa

sekitar 30% pasien ditemukan memiliki vertigo, dan naik menjadi 56,4% pada
populasi yang lebih tua 3
2. Sebuah studi yang dilakukan secara kuesioner meneliti dari 2.064 pasien,
berusia 18 - 65 tahun,

didapatkan 7% mengalami vertigo pada tahun

sebelumnya 3
3. 93% pasien di perawatan primer dengan terdiri dari BPPV, neuronitis
vestibular akut, atau penyakit Mnire 4
Penyebab Berbagai kondisi dapat menyebabkan vertigo, dan perlu diidentifikasi apakah
ketulian atau tanda-tanda CNS hadir, untuk dapat membantu mempersempit diagnosis
banding, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.

Vertigo dengan tuli

Tabel 1 Penyebab vertigo

Vertigo tanpa tuli
Vertigo dengan tanda-tanda

Penyakit Mnire
Labyrinthitis

Neuronitis vestibular
Benign paroxysmal

intrakranial
Tumor cerebellopontine angle
Penyakit serebrovaskular: TIA /

Trauma labirin

positional vertigo
Disfungsi vestibular akut

CVA
Insufisiensi Vertebrobasilar dan

Obat diinduksi vertigo

tromboemboli
Otak tumor: - misalnya

misalnya aminoglikosida

ependymoma atau metastasis di

Spondylosis serviks

ventrikel keempat
Migrain

Neuroma akustik

Disfungsi kokleovestibular
akut
Sifilis (jarang)

Setelah cedera fleksi-ekstensi Multiple sclerosis

Aura serangan epilepsi terutama
epilepsi lobus temporal
Obat - misalnya fenitoin,
barbiturat
Syringobulbia

Gejala

Vertigo terjadi karena lesi sentral atau lesi perifer. Vertigo mungkin juga psikogenik
atau terjadi dalam kondisi yang membatasi gerakan leher, seperti vertigo disebabkan
oleh spondylosis serviks, atau mengikuti "whiplash" cedera fleksi-ekstensi.

Hal ini penting dalam diagnosis adalah menentukan apakah penyebab vertigo pasien
berasal dari perifer atau sentral1.

Informasi yang diperoleh dari riwayat pasien dapat digunakan untuk membuat
perbedaan ini meliputi 1:
a. Waktu dan durasi timbulnya vertigo
b. Hal yang memprovokasi atau memperburuk faktor
c. Gejala yang terkait seperti

i.

Sakit

ii.

Mual

iii.

Gejala neurologis

iv.

Gangguan pendengaran

Vertigo sentral:
a. Vertigo biasanya berkembang secara bertahap
b. Kecuali dalam sebuah vertigo sentral akut karena vaskular, misalnya TIA
c. Lesi sentral biasanya menyebabkan tanda-tanda neurologis selain keluhan
vertigo
d. Gangguan auditori cenderung jarang.
e. Penyebab ketidakseimbangan parah

f. Nystagmus adalah murni vertikal, horisontal, atau torsional dan tidak

dihambat oleh fiksasi mata ke obyek

Durasi episode vertigo dan gejala pendengaran terkait akan membantu untuk
mempersempit diagnosis banding 5. Hal ini digambarkan untuk berbagai patologi
yang menyebabkan vertigo, pada Tabel 2

Patologi

Tabel 2 Waktu gejala

Durasi Of
Gejala Auditory Perifer atau Central
Episode

terkait

Asal

Detik

Tidak

Perifer

Hari-hari
Jam
Detik
Detik / Jam
Jam
Hari-hari
Hari-hari
Bulan
Bulan
Bulan

Tidak
Iya
Iya
Tidak
Tidak
Iya
Tidak
Iya
Tidak
Tidak

Perifer
Perifer
Perifer
Sentral
Sentral
Perifer
Sentral
Perifer
Sentral
Sentral

Benign Paroxysmal
Positional Vertigo
Vestibular neuronitis
Penyakit Mnire
Perilymphatic Fistula
Transient Ischemic Attack
Migrain pusing
Labyrinthitis
Tak
Akustik Neuroma
Serebelar Tumor
Multiple Sclerosis

Hal ini penting untuk membedakan vertigo dengan pusing yang tidak berputar
(Presyncope, Disequilibrium, Light-headedness). Pasien dapat ditanya apakah mereka
"merasa ringan atau merasa seolah-olah lingkungan disekitarnya berputar" selama
serangan pusing timbul 3.

Hal penting dalam menentukan riwayat perjalanan penyakit:

a

Onset - spesifik peristiwa memprovokasi seperti terbang atau trauma

Durasi:

Detik - BPPV

ii

Jam - Penyakit Mnire

iii

Minggu - Labyrinthitis, trauma Pasca kepala, vestibular neuronitis

iv

Tahun - mungkin psikogenik

Berkaitan gejala pendengaran - jarang karena lesi primer di SSP

Gejala yang terkait lainnya

i

Mual dan muntah pada penyebab vestibular

ii

Gejala neurologis seperti gangguan visual, disartria dalam lesi sentral

Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan gendang telinga (otoscopy) untuk:
a. Vesikel (sindrom Ramsay Hunt)
b. Kolesteatoma
2. Tes garputala untuk gangguan pendengaran tes Rinne / Weber
3. Pemeriksaan saraf kranial. Saraf kranial harus diperiksa untuk tanda-tanda:
a. Kelupuhan saraf
b. Gangguan pendengaran sensorineural
c. Nistagmus 3
4. Hennebert sign: 1
a. Vertigo atau nystagmus disebabkan dorongan pada tragus dan meatus
eksternal dari sisi yang terkena

b. Menunjukkan adanya fistula perilymphatic.

5. Gait test:
a. Test Romberg 1
b. Heal-to-toe walking test
c. Unterberger stepping test

(Pasien diminta untuk berjalan di tempat dengan

mata tertutup - jika pasien berputar ke satu sisi mereka memiliki lesi labirin di
sisi itu )
6. Dix-Hallpike manuver 1
a. Tes yang paling bermanfaat untuk pasien dengan vertigo 1
b. Jika nistagmus rotasi terjadi maka tes ini dianggap positif untuk BPPV. Selama
tes positif, fase cepat dari nistagmus berputar adalah menuju telinga yang
terkena, yang merupakan telinga yang paling dekat dengan tanah.
7. Uji impuls kepala / test kepala dorong
a. Berguna dalam mengenali vestibulopathy akut 6
8. Tes kalori
a. Air dingin atau hangat di irigasi ke dalam saluran pendengaran eksternal
b. Tidak umum digunakan
Investigasi / Pengujian untuk mempertimbangkan:
1. Tes pendengaran khusus
a. Audiometry membantu menegakkan diagnosis penyakit Mnire
2. Riwayat perjalanan penyakit yang paling penting dan dapat memberikan indikasi yang
cukup baik dari penyebab vertigo. Penyebab medis umum seperti anemia, hipotensi

dan hipoglikemia mungkin dapat menyebabkan pusing, oleh karena itu harus
diselidiki.
3. Jika diduga berasal dari CNS maka dilakukan pemeriksaan:
a

CT / MRI otak dengan pencitraan yang sesuai

Pengobatan
1. Pengobatan idealnya harus bertujuan mengobati penyebab vertigo 7:
a. Manajemen medis - seperti yang dijelaskan di bawah ini.
b. Latihan rehabilitasi vestibular - misalnya latihan Cawthorne-Cooksey 5.
i.

Latihan-latihan ini bertujuan untuk membantu kembalinya pasien ke

aktivitas normal lebih cepat.

ii.

Bergerak mata dari sisi ke sisi dan naik turun di tempat tidur atau
duduk - kemudian bergerak kepala, pertama dengan mata terbuka dan
kemudian ditutup

iii.

Bentuk lain menggunakan tatapan dan latihan kecepatan untuk

menstabilkan. Kebanyakan latihan melibatkan gerakan kepala

2. Untuk sebagian besar pasien prioritas utama adalah kontrol yang efektif dari gejala.
a. Untuk serangan akut, perawatan meliputi 5,8: i.

Betahistin hidroklorida 8-16 mg

ii.

Sinarizin, 15-30 mg

iii.

Proklorperazin harus disediakan untuk meringankan cepat hanya untuk

gejala akut

8,12

tablet 5-10 mg atau injeksi 12,5 mg IM atau 25 mg

supositoria jika muntah

b. Langkah-langkah pencegahan untuk serangan berulang meliputi:

a.

Batasi garam dan asupan cairan - berhenti merokok dan membatasi

kelebihan kopi atau alkohol 9,10

b.

Betahistin hidroklorida 16 mg teratur tampaknya paling efektif dalam

Mnire

c.

Sinarizin 15-30 mg

3. Hal yang perlu diperhatikan

a.

Menjelaskan kepada pasien obat yang diberikan memiliki efek

sedatif10.

b.

Proklorperazin adalah obat yang efek sedatifnyakurang dari beberapa

antihistamin lain yang direkomendasikan, tetapi dapat menyebabkan
reaksi distonik (terutama pada anak-anak dan perempuan muda) 11.

c.

Benzodiazepin tidak dianjurkan 9.

4. Vertigo berulang
a

Langkah pertama yang paling penting dalam pengelolaan vertigo

berulang adalah untuk membedakan vertigo dari 'dizziness'.

Dalam serangan vertigo ada rasa ketidakseimbangan ("ruang

berputar") yang jika berat dikendalikan dicegah dengan hanya meraih
benda padat 10.

Epley manuver
a

Sebuah latihan yang bertujuan untuk menghilangkan kotoran dari

kanalis semisirkularis dan menyimpannya dalam utrikulus dimana sel-

sel rambut tidak dirangsang 11

b. Kontraindikasi meliputi 10:

i.
ii.
iii.
iv.

Stenosis karotis berat

Penyakit jantung yang tidak stabil
Penyakit leher yang parah (cervical spondylosis dengan myelopathy)
Rheumatoid arthritis berat

Konsultasi dan rujukan:

3

Merujuk ke perawatan sekunder jika 10:

a

Episode berulang terpisah

Terdapat gejala

neurologis

misalnya

disfasia,

parestesia

atau

kelemahan
c

Berhubungan dengan tuli sensorineural

Jika visualisasi tidak memadai dari seluruh membran timpani atau ada
kelainan (misalnya cholesteatoma)

Nystagmus

atipikal

misalnya

non-horisontal,

bertahan

selama

berminggu-minggu, mengubah arah atau berbeda dalam setiap mata

f

Positif fistula sign: tekanan pada gejala tragus mereproduksi

(menunjukkan fistula endolymphatic)

Jika masalah pendengaran pasien bertambah maka harus dirujuk ke spesialis

THT. Kasus lainnya harus dirujuk ke ahli saraf 10.

Sambil menunggu rujukan:

a

Pertimbangkan terapi obat simptomatik tidak lebih dari 1 minggu

karena penggunaan jangka panjang dapat menunda kompensasi
vestibular

Adalah penting pengobatan simptomatik dihentikan 48 jam sebelum

dilihat oleh seorang spesialis, karena akan mengganggu tes diagnostik
seperti manuver Dix-Hallpike.

Jika gejala-gejala orang memburuk, mencari nasihat spesialis.

Ketika mempertimbangkan rawat inap

3

Memasukan pasien untuk dirawat di rumah sakit jika mereka memiliki mual
dan muntah, dan tidak dapat mentoleransi cairan secara langsung 9.

Segera merujuk spesialis saraf jika memiliki:

a

Onset vertigo yang sangat mendadak (dalam hitungan detik) yang

bertahan.

Vertigo akut berhubungan dengan gejala dan tanda neurologis

(misalnya sakit kepala tipe baru - terutama oksipital, gangguan cara
berjalan, ataksia trunkal, mati rasa, dysarthria, kelemahan) yang
mungkin disebabkan CVA, TIA, atau multiple sclerosis 9.

Merujuk pasien sebagai keadaan darurat ke spesialis THT jika memiliki tuli
akut tanpa fitur khas lain dari penyakit Mnire (tinitus dan sensasi penuh
pada telinga). Tiba-tiba tuli unilateral onset akan memberi kesan iskemia akut
labirin atau batang otak, tetapi juga dapat terjadi dengan infeksi atau
peradangan.
a

Perawatan darurat dapat mengembalikan pendengaran. Jika pasien

dilihat dalam waktu kurang dari 12 jam dari timbulnya gejala 9

Rujukan urgensi tergantung pada beratnya gejala (misalnya persyaratan untuk

cairan infus karena muntah yang berlebihan) dan dugaan diagnosis 9.