PORTOFOLIO KASUS

Nama Peserta : dr. Ivana Las Maria

Nama Wahana: UPT Puskesmas Serang Kota Provinsi Banten
Topik: Cutaneous Larva Migrans
Tanggal (kasus) : 18 Juni 2016
Tanggal Presentasi : 21 September 2016
Pendamping : dr. Murni Diasfara
dr. Wiwit Puji Arini
Tempat Persentasi : UPT Puskesmas Serang Kota Provinsi Banten
Obyek presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi
Anak
Remaja Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Ny. L Perempuan 37 tahun, mengeluh gatal-gatal di lengan dan tangan kanan
Tujuan: Menegakkan diagnosis cutaneous larva migrans
Bahan Bahasan:
Tinjauan pustaka Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas: Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data Pasien: Nama: Ny. L
No.Registrasi: XXXX
Nama klinik
UPT Puskesmas Serang Kota
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Gambaran Klinis
Pasien datang ke IGD puskesmas dengan keluhan gatal-gatal di tangan kanan. Rasa gatal
dirasakan terutama pada malam hari. Terdapat bintil-bintil kemerahan di tangan yang
memanjang dan berkelok-kelok pada daerah yang gatal. Selain gatal, bintil-bintil tersebut
kadang terasa panas. Awalnya bintil berjejer kurang dari 2 cm dan semakin bertambah
panjang setelah digaruk. Keluhan demam disangkal. Mual (-) muntah (-). Keluhan
penurunan nafsu makan disangkal. Pasien tinggal bersama suami dan dua anaknya. Pasien
bekerja sebagai tukang kebun. Pasien mengaku jarang memakai alas kaki saat berkebun.
2. Riwayat pengobatan: Pasien belum pernah mendapatkan pengobatan untuk keluhannya.
3. Riwayat kesehatan/penyakit: Pasien tidak pernah mempunyai keluhan seperti ini
sebelumnya.
4. Riwayat keluarga: Tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengan pasien
5. Riwayat pekerjaan: ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik: Interaksi dengan lingkungan sekitar baik.

7. Lain-lain : Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD Puskesmas Serang Kota pada tanggal 16 Juni 2016.
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 84 x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 360C

STATUS GENERALIS
Kepala

: Nyeri tekan kepala (-), rambut tidak mudah dicabut, alopecia -.

Wajah

: Nyeri tekan sinus -.

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+, diameter
pupil 3mm/3mm.

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan mastoid -/-, serumen +/+, sekret -/-, Membran
timpani intak/intak.
Hidung : Sekret -/-, deviasi septum (-), mukosa hiperemis -.
Mulut

: Higiene buruk, karies dentis +, tonsil Tl/Tl, mukosa hiperemis (-), uvula di
tengah, arkus faring simetris.

Leher
KGB : Tidak teraba
Tiroid : Tidak terdapat pembesaran.
Dada
-

Paru :

I: Pergerakan dinding dada simetris kanan=kiri, retraksi (-), tertinggal (-), spider nevi (-),
sikatriks (-).
P: Krepitasi (-), massa (-), Vokal fremitus lapang paru kiri=kanan.
P: Sonor pada seluruh lapang paru.
A: Sp vesikular -/-, Rh-/-, Wh-/-

Jantung:

I: Ictus cordis tidak terlihat

P: Ictus cordis teraba di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri
P: Batas jantung kiri di SIC 5 2jari medial linea midklavikula kiri, batas jantung

kanan di ICS 5 linea sternalis kanan.

A: S1>S2, regular, gallop (-), murmur (-).
Abdomen:
I : Abdomen datar, caput medusa (-), sikatriks (-), venektasi -.
A : Bising usus +, 6 kali per menit.
P : timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)
P : Dinding abdomen supel, nyeri tekan regio epigastrium (-), nyeri tekan suprapubik (-), hepar
dan lien tidak teraba, ballotement -/-, nyeri ketok CVA -/-, H/L: tidak teraba besar
Ekstremitas: CRT <2", Tidak ada edema, akral hangat
Status Lokalis (Dermatologis)
Regio antebrachium & dorsum manus :
Efloresensi: Kanalikuli berkelok-kelok menimbul, diameter 2-3 mm, dengan permukaan eritem.
DIAGNOSIS KERJA
Cutaneous Larva Migrans (Creeping Eruption)
DIAGNOSIS BANDING
- Herpes Zoster
- Skabies
- Dermatofitosis
PEMERIKSAAN :
Anjuran : mencari larva diujung ruam (biopsi)
PENATALAKSANAAN
1. Non farmakologis
a. Edukasi tentang creeping eruption, perjalanannya dan pengobatannya.
b. Anjuran untuk tidak menggaruk bila gatal.
c. Mengenakan alas kaki untuk mencegah kontak langsung dengan tanah yang tercemar
kotoran binatang.
d. Kotoran binatang harus dipindahkan secara benar dari area aktivitas manusia.
e. Pemantauan efek samping pengobatan.
2. Farmakologis
a. Albendazol 400 mg 1x1 tab selama 3 hari
b. Loratadin 10 mg 1x1 tab

c. Ethylchlorid Spray
PROGNOSIS
1. Ad vitam
2. Ad fungsionam
3. Ad sanationam

: Ad bonam
: Ad bonam
: Ad bonam

Daftar Pustaka:
1. Buku ajar parasitologi kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta: Fakultas Kedokteran
UI;2008.hal.25-8.
2. "B80: Enterobiasis". International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems (ICD) 10th Revision. World Health Organization. 2007. Retrieved
2009-12-05.
3. Garcia, Lynne Shore (2009). Practical guide to diagnostic parasitology. American
Society for Microbiology. pp. 246247.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosis CLM
2. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang pada CLM
3. Tatalaksana dan Pencegahab CLMbiop

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN PORTOFOLIO:

SUBJEKTIF:
Pasien perempuan 37 tahun datang ke IGD puskesmas dengan keluhan gatal di lengan dan
tangan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku gatal dirasakan sepanjang hari sehingga
menggangu aktivitasnya. Gatal bertambah berat saat malam hari. Keluhan gatal disertai
dengan rasa nyeri dan panas. Pada pemeriksaan status dermatologis, didapatkan kanalikuli
berkelok-kelok menimbul, diameter 2-3 mm, dengan permukaan eritem.
OBYEKTIF:
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan compos mentis. Tanda-tanda
vital dalam batas normal.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan:
- Gejala gejala klinis : gatal-gatal di tangan dan terdapat kanalikuli berkelok-kelok
-

menimbul, diameter 2-3 mm, dengan permukaan eritem.

Kebiasaan : jarang memakai alas kaki.

ASSESMENT:
Creeping Eruption

Pendahuluan
Creeping eruption atau yang disebut juga cutaneus larva migrans, dermatosis linearis
migrans, sandoworms disease adalah kelainan kulit yang berupa peradangan yang disebabkan
oleh invasi larva cacing tambang (Nematode) yang berasal dari anjing dan kucing. Kasus
terbanyak yang terjadi disebabkan oleh Ancylostoma braziliense dan Ancylostoma caninum
1,4

Penyakit ini banyak terdapat di daerah tropis atau subtropis yang hangat dan lembab,
misalnya di Afrika, Amerika Selatan dan Barat, Asia Tenggara, di Indonesia pun banyak
dijumpai. Aktivitas yang menjadi faktor penyebab adalah kontak dengan pasir atau tanah
terkontaminasi langsung dengan kotoran binatang, bermain di tanah, dan berjalan tanpa alas
kaki di pantai. Larva masuk dan bersembunyi pada kulit kaki. Predileksi paling sering terjadi
pada kaki, bokong, genital, dan tangan.1,2,3,4
Larva tersebut secara normal merupakan parasit pada usus binatang. Nematoda tidak
dapat hidup secara sempurna pada manusia. Cacing dewasa berkembangbiak di usus kucing
atau anjing, Dimana telur cacing disimpan, dan terbawa dalam kotoran. Telur tersebut
menetas menjadi larva dan menghilang dalam tanah dan kembali berkembang pada usus
anjing atau kucing. Untuk melengkapi siklus hidupnya, larva tersebut masuk ke dalam kulit
manusia saat kulit tersebut menyentuh tanah.3,5
Epidemologi
Creeping eruption adalah penyakit infeksi parasit yang jarang terjadi, dan ditemukan
pada daerah tropis atau subtropis yang hangat dan lembab. Penyakit ini dapat mengenai
semua jenis kelamin dan umur. Dinilai kedua antara infeksi cacing kremi dinegara maju.
misalnya di Afrika, Amerika Selatan dan Barat, terutama Amerika Serikat bagian tenggara,
Karibia, Afrika, Amerika Selatan, Amerika Pusat, India, dan Asia Tenggara, di Indonesia pun banyak
dijumpai. Infestasi lebih sering ditemukan saat ini karena tingginya mobilitas dan tamasya. 3,6
Etiologi
Kebanyakan kasus disebabkan oleh Uncinaria, larva yang berasal dari cacing
tambang kotoran binatang anjing dan kucing, yaitu Ancylostoma brazilienze dan Ancylostoma
caninum. Pada beberapa kasus ditemukan Echinococcus, Strongyloides sterconalis,
Dermatobia maxiales dan Lucilia caesar, oleh karena itu, penyakit ini sering terjadi pada
orang yang sering berhubungan dengan tanah atau pasir. Pada beberapa kasus bisa juga
disebabkan oleh A. ceylanicum, A. stenocephala, Bunostomum sp. dan Necator suillu.1,5,7

Selain itu dapat pula disebabkan oleh larva dari beberapa jenis lalat, misalnya
Castrophilus (the horse bot fly) dan cattle fly. Siklus hidup ancylostoma braziliense terjadi
pada binatang dan serupa dengan Ancylostoma duodenale pada manusia.1,5
Patogenesis
Creeping eruption disebabkan oleh berbagai spesies Uncinaria (cacing tambang)
binatang yang didapat dari kontak kulit langsung dengan tanah yang terkontaminasi feses
anjing atau kucing. Hospes normal cacing tambang ini adalah kucing dan anjing. Telur cacing
diekskresikan kedalam feses, kemudian menetas pada tanah berpasir yang hangat dan lembab.
Kemudian terjadi pergantian bulu dua kali sehingga menjadi bentuk infektif (larva stadium
tiga) (Gambar 1). 3,5

Gambar 1. Siklus hidup larva

Manusia yang berjalan tanpa alas kaki terinfeksi secara tidak sengaja oleh larva
dimana larva menggunakan enzim protease untuk menembus melalui folikel, fisura atau kulit
intak. Setelah penetrasi stratum korneum, larva melepas kutikelnya. Biasanya migrasi dimulai
dalam waktu beberapa hari. Larva stadium tiga menembus kulit manusia dan bermigrasi
beberapa sentimeter perhari, biasanya antara stratum germinativum dan stratum korneum.
Larva ini tinggal di kulit berjalan-jalan tanpa tujuan sepanjang dermoepidermal. Hal ini
menginduksi reaksi inflamasi eosinofilik setempat. Setelah beberapa jam atau hari akan
timbul gejala di kulit. Larva bermigrasi pada epidermis tepat di atas membran basalis dan
jarang menembus ke dermis. Manusia merupakan hospes aksidental dan larva tidak

mempunyai enzim kolagenase yang cukup untuk penetrasi membran basalis sampai ke
dermis. Sehingga penyakit ini menetap di kulit saja. Enzim proteolitik yang disekresi larva
menyababkan inflamasi sehingga terjadi rasa gatal dan progresi lesi. Meskipun larva tidak
bisa mencapai intestinum untuk melengkapi siklus hidup, larva sering kali migrasi ke paruparu sehingga terjadi infiltrate pada paru. Pada pasien dengan keterlibatan paru-paru didapatkan larva
dan eosinofil pada sputumnya. Kebanyakan larva tidak mampu menembus lebih dalam dan mati
setelah beberapa hari sampai beberapa bulan.3,5
Gejala Klinik
Pada creeping eruption yang disebabkan oleh Uncinaria (cacing tambang), awal
masuknya larva tidak menimbukan gejala. Infeksi biasanya menyerang kaki, tungkai, bokong
atau punggung. Terowongan cacing tambang tampak sebagai ruam yang menyerupai benang
kusut (Gambar 2). Timbul rasa gatal yang hebat. Gatal dapat menjadi sangat menyakitkan dan
jika tergores memungkinkan terjadi infeksi bakteri sekunder, gatal akan berhenti setelah
parasit mati. 1,7,8

Gambar 2. Creeping eruption pada lengan

Creeping eruption yang disebabkan oleh Gnathostoma (gnathostomiasis) manifestasi
klinis bervariasi tergantung pada organ yang terlibat, saluran pencernaan, saluran kemih dan
kelamin, ginjal, paru-paru, otak, mata dan telinga dapat dibuat. Kulit adalah organ yang
paling sering terlibat dan lebih mudah untuk mendeteksi: 5
1)

Bentuk peradangan atau migrasi panniculitis dengan intensitas yang bervariasi. Hal ini
ditandai dengan eritematosa, edematous, circular atau irregular, plak meninggi perlahanlahan. Permukaan yang hangat, nyeri atau rasa terbakar dengan kulit kemerahan, dan mereka
dapat berpindah 1-5 cm per hari (Gambar 3). Lesi menghilang secara spontan (minggu, bulan
atau tahun) atau dengan pengobatan, dan mereka secara berkala muncul kembali di daerah

sekitarnya atau jauh dari tempat sebelumnya. Yang paling sering terpajan yaitu perut tungkai
2)

atas dan bawah, leher dan wajah.

Bentuk permukaan atau track serpiginous yang muncul irregular, berkelok-kelok disertai
dengan reaksi inflamasi ringan (Gambar 4).

Gambar 3. Migrasi Panniculitis oleh Gnasthostoma

Gambar 4. Superficial Gnathostomiasis

Pseudofurunculous berukuran kecil, terdapat plak inflamasi superfisial dengan
nekrosis sentral. Larva migrans karena Strongyloides (anguillulidos) fase ini ditandai dengan
larva currens sistemik, berkembang pesat (5 sampai 15 cm / jam) lesi seperti ular dapat
menghilang secara spontan dalam hitungan jam. Larva sering ditemukan disekitar anus dan
daerah glutealis, lumbal, pelvis dan thorax. Lesi kulit disertai rasa gatal dan kadang-kadang
ruam papular, pseudourticarial. Pada pasien dengan imunosupresi atau pada mereka dengan
terapi steroid berkepanjangan, mungkin mempercepat pertumbuhan larva dan dewasa dengan

invasi besar viseral. Larva migrans disebabkan oleh larva lalat juga dikenal sebagai
migratory myasis. Jenis Gasterophylus adalah agen penyebab utama, dan G. spesies
intestinalis, G. haemorrhoidalis dan G. precorum antara lain paling sering terlibat. Ini adalah
parasit normal lambung dan rektum kuda. Pada manusia larva membuat terowongan didalam
epidermis dan berbentuk linear sampai 1-2 cm per hari. Vesikel dan lecet dapat ditemukan.
Pruritus dan aktivitas larva lebih sering terjadi pada malam hari.4
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi sedikit membantu bila ada sisa reaksi inflamasi pada lokasi gigitan parasit.
Walaupun demikian, hal tersebut dapat dicoba setelah pemberian pengobatan yang
melumpuhkan organisme. Biopsi kulit menunjukkan lubang yang disebabkan oleh parasit
pada epidermis, dilihat pada hasil biopsi pasien. Vesikel intraepidermal mengandung
beberapa eosinofil dan spongiosis yang menyebar dapat juga dilihat. Di dermis, infiltrate
inflamasi yang terlihat tersusun atas limfosit, sel plasma, histiosit dan banyak eosinofil.5,8
Pada Gnathostomiasis terdapat moderate leukocytosis dengan eosinofil diatas 20%,
terutama dengan keterlibatan visceral. Biopsy bisa dilakukan setelah pengobatan dengan
Albendazole yang dapat menstimulasi perpindahan Gnathostoma ke permukaan kulit.5

Diagnosis
Anamnesis
Masuknya larva ke kulit biasanya disertai dengan rasa gatal dan panas pada kulit yang
terkena. Rasa gatal biasanya lebih hebat pada malam hari. Predileksi tersering berada di
daerah siku,tangan, bokong dan kaki, lokasi tubuh yang paling sering kontak dengan tanah.
Jarang ditemukan pada wajah. Biasanya ada riwayat kontak dengan tanah secara langsung.1,5
Pemeriksaan Fisis
Pada pemeriksaan fisik ditemukan kelainan kulit berupa papul pada awalnya,
kemudian di ikuti bentuk yang khas yaitu berbentuk linier atau berkelok-kelok, menimbul
degan diameter 2-3 mm, dan berwarnakemerahan, selanjunya membentuk terowongan
(burrow) mencapai panjang beberapa cm. Tempat predileksi di tungkai, telapak kaki, tangan
anus, bokong dan paha atau bagian tubuh yang kontak dengan tempat larva berada.5
Diagnosis Banding
Scabies

Scabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitasi terhadap
sarcoptes scabiei var. hominis dan produknya. Cara penularan bisa melalui kontak langsung
(kontak dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual. Dan
melalui kontak tidak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal dan
lain-lain.9-11

Gambar 5. Scabies
Scabies memiliki gejala klinis seperti pruritus nocturnal, adanya terowongan
(kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk
garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papul
atau vesikel (Gambar 5). Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat
ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini. Penyakit ini menyerang manusia secara
berkelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena
infeksi. Dengan melihat adanya terowongan harus dibedakan dengan scabies. Pada scabies
terowongan yang terbentuk tidak akan sepanjang seperti pada creeping eruption.5,9,11
Herpes Zoster

Gambar 6. Herpes zoster

Bila invasi larva yang multiple timbul serentak papul-papul lesi dini sering
menyerupai herpes zoster stadium permulaan. Herpes zoster adalah penyakit yang yang
disebabkan infeksi virus varisela zoster yang menyerang kulit dan mukosa (Gambar 6).
Infeksi ini merupakan reaktivasi virus yang terjadi setelah reaksi primer. Kadang-kadang
infeksi primer berlangsung subklinis. Frekuensi pada pria dan wanita sama, lebih sering
mengenai usia dewasa.12,13
Daerah yang sering terkena adalah daerah torakal. Terdapat gejala prodromal sistemik
seperti demam, pusing, malaise. Sedangkan gejala lokal nyeri otot-tulang, gatal, pegal dan
sebagainya. Disamping gejala kulit berupa papul yang timbul serentak dijumpai pembesaran
kelenjar getah bening regional. Lokalisasi unilateral dan bersifat dermatomal sesuai tempat
persarafan. 3,12,13
Insect bite
Insect bite merupakan kelainan kulit yang disebabkan oleh gigitan dari hewan.
Kelainan kulit disebabkan oleh masuknya zat farmakologis aktif dan sensitasi antigen dari
hewan tersebut. Dalam beberapa benit akan muncul papul persisten yang seringkali disertai
central hemmoragic punctum. Reaksi bullosa sering terjadi pada kaki anak-anak. Pada
permulaan timbulnya creeping eruption akan ditemukan papul yang menyerupai insect bite
(Gambar 7).

Gambar 7. Insect bite

Tinea Corporis
Tinea corporis merupakan infeksi jamur golongan dermatofita (berbagai spesies
Trichophyton, Microsporum, dan Epidermophyton) pada badan, tungkai dan lengan dan
mempunyai gambaran morfologi yang khas (Gambar 8.). Pasien merasa gatal dan kelainan
umumnya berbentuk bulat, berbatas tegas, terdiri atas macam-macam effloresensi kulit
(polimorf) dengan bagian tepi lesi lebih jelas tanda peradangannya dari pada bagian tengah.
Beberapa lesi dapat bergabung dan membentuk gambaran polisiklik. Lesi dapat meluas dan
member gambaran yang tidak khas terutama pada pasien imunodefisiensi.8,15

Gambar 8. Tinea Corporis

Terapi
Pengobatan pertama yang dilakukan untuk creeping eruption adalah dosis tunggal
Ivermectin dosis tunggal 200 ug/kg BB atau Albendazole 400 mg selama tiga hari berurut-

turut. Ivermectin merupakan antiparasit semi sintetik makrosiklik yang berspektrum luas
terhadap nematoda. Cara kerjanya dengan menghasilkan paralisis flaksid melalui pengikatan
kanal

klorida

yang

diperantarai

glutamat.

Merupakan

drug

of

choice

karena

keamanan,toksisitas rendah dan dosis tunggal.6,7

Alternatif lainnya misalnya Tiabendazol (mintezol) dosisnya 50 mg/kg BB/hari, sehari
2 kali, diberikan berturut-turut selama 2 hari. Dosis maksimum 3 gram sehari, jika belum
sembuh dapat diulangi setelah beberapa hari. Thiabendazol juga tersebia topikal, Tiabendazol
cream 10 % dioleskan dua kali sehari selama sepuluh hari. Pengobatan secara topical lebih
efektif dari pada oral. Tiabendazol oral sukar di dapat. Efek sampingnya mual, pusing, dan
muntah. Tiabendazol oral kurang efektif karena memiliki banyak efek samping.1,6,7
Cara terapi lainnya adalah cryotherapi yakni menggunakan CO2 snow (dry ice) dengan
penekanan selama 45 sampai 1, dua hari berturut-turut. Penggunaan N 2 liquid juga
dicobakan. Cara beku dengan menyemprotkan kloretil sepanjang lesi. Cara tersebut di atas
agak sulit karena kita tidak mengetahui secara pasti di mana larva berada, dan bila terlalu
lama dapat merusak jaringan di sekitarnya. Pengobatan cara lama dan sudah di tinggalkan
adalah dengan preparat antimon.1
Prognosis
Prognosis penyakit ini biasanya baik dan merupakan penyakit self-limited, dimana
larva akan mati dan lesi membaik dalam waktu 4-8 minggu. Dengan pengobatan progresi lesi
dan rasa gatal akan hilang dalam waktu 48 jam. 7
Komplikasi
Ekskoriasi dan infeksi sekunder oleh bakteri akibat garukan. Infeksi umum
disebabkan oleh streptococcus pyogenes. Bisa juga terjadi selulitis dan reaksi alergi.7,8

Serang, 28 September 2016

Peserta,

Pendamping

(dr. Ivana Las Maria)

(dr. Murni Diasfara)