KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

VISI
Menjadi Badan Akreditasi Berkelas Internasional
MISI
Menjadikan Rumah Sakit Bermutu, Fokus pada
Pasien, Berstandar Internasional Melalui Akreditasi
Rumah Sakit
Memperoleh Pengakuan Internasional dari Badan
Akreditor Internasional dan Pengakuan Masyarakat
baik di tingkat Nasional maupun Internasional
NILAI NILAI
Integritas
Profesionalisme
Komitmen
Team Work

Kode Etik Surveior

1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2. Bersikap jujur dan tidak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya
sebagai wakil KARS.
4. Menampilkan
diri
sebagai
penasehat
dan
pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan
tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan
kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah
sakit.
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal
berpakaian.
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK,
dalam bidang keahliannya terutama dalam bidang
pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek
klinis, manajemen RS dan instrumen akreditasi.
10.
Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang
ditetapkan oleh KARS.
11.
Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan
pribadi atau golongan tertentu atau melakukan
promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.

Kode Etik Surveior

Do not do the list
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama
survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit
conference
4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab
(misal staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen
dll)
5. Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
6. Meminta Fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi
yang berlebihan diluar kemampuan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan
contoh larangan merokok ) selama kegiatan survei
10.
Minum minuman keras
11.
Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan pada
saat penilaian (bagi wanita)
12.
Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian
(bagi Pria )
13.
Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar
ketentuan KARS
14.
Meminta oleh-oleh
15.
Memangkas jumlah hari survei
16.
Meninggalkan RS disaat jam kerja
17.
Menjanjikan kelulusan
18.
Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan
oleh RS
19.
Memberikan
komentar
negatif
terhadap
pembimbing atau surveior lain

Kode Etik Surveior

Do list
1. Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari
staf RS
2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap
bersemangat dalam upaya meningkatkan mutu
4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam
menyiapkan dokumen
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan
dokumen
6. Berpakaian Rapi (pada saat survei: berdasi bagi
laki laki)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang
telah ditetapkan
8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

No.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Ada 6 sasaran keselamatan pasien di rumah sakit :

(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Ketepatan Identifikasi Pasien
Peningkatan komunikasi yang efektif;
Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; dan
Pengurangan risiko pasien jatuh.

2.

Ketepatan Identifikasi Pasien

Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang
identifikasi pasien.
Sedikitnya ada 2 identitas misalnya menggunakan NAMA,TANGGAL
LAHIR atau NAMA IBU KANDUNG.
Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi.
Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan
tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien.

3.

Prosedur verifikasi identitas pasien dilakukan pada saat :

Sebelum
Sebelum
Sebelum
klinis
Sebelum

4.

pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah,
pengambilan darah dan sampel lain untuk pemeriksaan
memberikan pengobatan dan tindakan lain.

Macam- macam gelang identifikasi yang dapat digunakan RS :

Gelang identifikasi
5

Pasien laki-laki : BIRU MUDA

Pasien perempuan : MERAH MUDA
Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
Gelang alergi : MERAH
5.

Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation Background
Assessment Recomendation) dalam melaporkan kondisi pasien
untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi layanan.
Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan
kondisi pasien terkini
Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi
masalah pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi
dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi
ulang (CABAK) terhadap perintah yang diberikan.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP menjadi tanggung jawab
dokter ruangan yang bertugas.

6.

Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai (High

Alert Medication)
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high-alert medication) adalah
obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi
kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip
(Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike SoundAlike / LASA).
Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja :

kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau

yang lebih pekat)],
kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar
dari 3 mmol/ml)],
natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan
magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]

Pengelolaan high alert medication:

Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan
High Alert
Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses
6

terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.

Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan High Alert dan khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan
7.

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan
dipampang;
Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implantimplant yang dibutuhkan.
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
adalah Operator/orang yang akan melakukan tindakan.
Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi
tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda dapat berupa X , anak panah atau inisial nama operator
di titik yang akan dioperasi.
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna
hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan catatan
medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level
(tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi caesar)

kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan harus

dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap
(biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap
yang meliputi penandaan preoperatif per level spinal (yang akan
dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan
radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi
yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out
yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi,
perawat.
9.

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan
kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Sebelum kontak dengan pasien
Sesudah kontak dengan pasien
Sebelum tindakan asepsis
Sesudah terkena cairan tubuh pasien
Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan
Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH dengan air mengalir
waktunya : 40 60 detik
2. HANDRUB dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 30 detik

10. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan
menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan
oleh RS Royal Progress. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak
menggunakan skor HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan skor MORSE dan pada geriatri menggunakan skor
SYDNEY.

10

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

parameter
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan
kognitif

kriteria

Faktor
lingkungan

Respons
terhadap:
1. Pembedaha
n/ sedasi /
anestesi

< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis
respiratorik, dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan
dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri
sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat
bantu / bayi diletakkan dalam
tempat tidur bayi / perabot
rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit
Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani
pembedahan / sedasi/ anestesi

nil sko
a
r
i
4
3
2
1
2
1
4
3
2
1
3
2
1

4
3

2
1
3
2
1

3
Penggunaan multipel: sedatif,
2. Penggunaa
obat hipnosis, barbiturat,
n
Skor asesmen
risiko jatuh:
(skor minimum
7, skor maksimum 23)
fenotiazin,
antidepresan,
medikamen
Skor 7-11: risiko rendah
pencahar, diuretik, narkose
Skor 12: risiko tinggi

11

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY

SCORING
Paramet
er
Riwayat
jatuh

Status
mental

Penglihat
an

Kebiasaa
n
berkemih
Transfer
(dari
tempat
tidur ke
kursi dan
kembali
ke
tempat
tidur)

Mobilitas

Total skor

Skrining
apakah pasien datang ke
rumah sakit karena jatuh?
jika tidak, apakah pasien
mengalami jatuh dalam 2
bulan terakhir ini?
apakah pasien delirium?
(tidak dapat membuat
keputusan, pola pikir tidak
terorganisir, gangguan daya
ingat)
apakah pasien disorientasi?
(salah menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami
agitasi? (ketakutan, gelisah,
dan cemas)
apakah pasien memakai
kacamata?
apakah pasien mengeluh
adanya penglihatan buram?
apakah pasien mempunyai
glaukoma, katarak, atau
degenerasi makula?
apakah terdapat perubahan
perilaku berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
mandiri (boleh
menggunakan alat bantu
jalan)
memerlukan sedikit
bantuan (1 orang) / dalam
pengawasan
memerlukan bantuan yang
nyata (2 orang)
tidak dapat duduk dengan
seimbang, perlu bantuan
total
mandiri (boleh
menggunakan alat bantu
jalan)
berjalan dengan bantuan 1
orang (verbal / fisik)
menggunakan kursi roda
imobilisasi
12

Jawaba
n
Ya /
tidak
Ya/
tidak

Keteranga
n Nilai
Salah satu
jawaban ya
=6

Ya/
tidak

Ya/
tidak

Salah satu
jawaban ya
= 14

Ya/
tidak
Ya/
tidak
Ya/
tidak
Ya/
tidak
Ya/
tidak
0
1
2
3
0
1
2
3

Salah satu
jawaban ya
=1

ya = 2
jumlahkan
nilai transfer
dan
mobilitas.
Jika nilai
total 0-3,
maka skor =
0. jika nilai
total 4-6,
maka skor =
7

Sko
r

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR RISIKO

SKALA
ya
tidak
ya

25
0
15

tidak

Berpegangan pada perabot

tongkat/alat penopang
tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring
ya
tidak
terganggu
lemah
normal/tirah
baring/imobilisasi
sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki

30
15

Riwayat jatuh
i

Diagnosis
sekunder ( 2
diagnosis medis)
Alat bantu

Terpasang infus

Gaya berjalan

POIN

SK
OR

0
20
0
20
10
0
15

Status mental
Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat

dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk
tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di pergelangan
tangan pasien dan mengedukasi pasien dan atau keluarga maksud
pemasangan gelang tersebut.
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil
penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien
atau pengobatan.

13

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan

mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44
Tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b. Pasien berhak memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien.
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data data medisnya.
j. Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan
tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
m.Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
Rumah Sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
14

dengan standar baik secara perdata maupun pidana.

r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan pertauran perundang
undangan.
2.

Pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan
kompetensi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini
dikoordinasi oleh Panitia Promosi Kesehatan Rumah Sakit
(PKRS)

3.

Persetujuan Tindakan Kedokteran (acuan : Peraturan Menteri

Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran )
Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan
oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien
Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang
berisiko tinggi.
Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien
dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup
tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari
Dokter Penanggungjawab Pelayanan (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah.
a.
Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah
menikah.
b.Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent)
atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c.
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang
tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d.Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
15

1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e.
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan
(curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan
menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan hal
tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung
Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis (WD &
KEDOKTERAN
DD), dasar diagnosis,TINDAKAN
tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata
cara,
tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis, alternatif & risiko.
Dokter
pelaksana
tindakan
Pemberi Informasi
Penerima
informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI
Diagnosis
(WD dan DD)

ISI INFORMASI

Dasar diagnosis
Tindakan
Kedokteran
Indikasi
Tindakan
Tata Cara
Tujuan
Risiko
Komplikasi
Prognosis
Alternatif
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya
Dokter.. telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien
.
telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di
kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya

TANDA ( )

Tandatanga
n

Tandatanga
n

16tidak mau menerima informasi,

* Bila pasien tidak kompeten atau
maka penerima
informasi adalah wali atau keluarga terdekat

4.

Pelayanan kerohanian terdiri dari pelayanan kerohanian rutin dan

atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan kerohanian
akan mengisi formulir permintaan pelayanan kerohanian. Kemudian
perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.

5.

RS menghormati kebutuhan privasi pasien pada setiap wawancara

klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan transportasi
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien
akan dibatasi dengan tirai.
Saat pemindahan pasien antar unit, pasien diselimuti.

6.

Pasien dilindungi dari kekerasan fisik.

Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik
terhadap pasien baik yang dilakukan oleh penunggu /pengunjung
pasien maupun petugas.
Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standar medis dan
etika rumah sakit yang berlaku.
Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal
tersebut.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah
sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas
pasien, kartu visitor/pengunjung atau name tag karyawan.

7.

Rumah sakit mengambil langkah melindungi barang milik pasien dari

pencurian atau kehilangan.
Rumah sakit mengambil tanggung jawab untuk beberapa atau semua
barang milik pribadi pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada proses
mencatat nilai barang tersebut dan memastikan barang tersebut
tidak akan hilang atau dicuri.

8.

Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk

menolak pelayanan resusitasi.
17

Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di rekam medis

pasien dan di formulir Do Not Resuscitate (DNR). Formulir DNR
harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasien.
Alasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat di rekam medis pasien dan
formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang
yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga

diberikan oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh
Panitia PKRS.
( Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 004 Tahun 2012
Tentang Petunjuk Teknis

Promosi Kesehatan Rumah Sakit)

2.

Untuk mengetahui pencapaian keberhasilan pemberian informasi dan

edukasi, RS melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa
menerima dan memahami edukasi yang diberikan.

3.

Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secara tertulis yang

terkait dengan kebutuhan pasien.
Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien dan atau keluarga
Ada dokumen pemberian edukasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima
edukasi.

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

N
O.

PERTANYAAN

JAWABAN

18

1.

Definisi Kejadian Sentinel :

Insiden meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) , Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi
pada bagian tubuh yang salah.
Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan
alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya . Contoh
bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang
yang bukan orang tuanya.
Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam

2.

Pelaporan Insiden :

19

3.

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting

1.
2.
3.
4.
5.
6.

asesmen pasien;
pelayanan laboratorium;
pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
prosedur bedah;
penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
8. penggunaan darah dan produk darah;
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan;
11. riset klinis;

20

Paling sedikit lima penilaian terhadap upaya klinis harus dipilih dari
indikator yang ditetapkan.
Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1.pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;
2.pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundangundangan;
3.manajemen risiko;
4.manejemen penggunaan sumber daya;
5.harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
6.harapan dan kepuasan staf;
7.demografi pasien dan diagnosis klinis;
8.manajemen keuangan;
9.pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf.

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri

Neonatal Emergensi Komprehensif) untuk menurunkan angka
kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia PONEK untuk menjalankan
program PONEK RS.

2.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai

dengan pedoman rujukan ODHA
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia HIV/AIDS RS.

3.

Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan

pedoman strategi DOTS (Direct Observe Therapy of
Shortcourse)
Rumah sakit membentuk Tim/Panitia TB DOTS untuk menjalankan
program TB DOTS RS.

21

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)
N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Pasien diterima sebagai pasien rawat inap atau didaftar untuk

pelayanan rawat jalan berdasarkan pada kebutuhan pelayanan
kesehatan mereka yang telah diidentifikasi dan pada misi serta
sumber daya rumah sakit yang ada.
Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar RS
untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS.
Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.

2.

Rumah sakit menetapkan standar prosedur operasional untuk

penerimaan pasien rawat inap dan untuk pendaftaran pasien rawat
jalan.
Proses Penerimaan Pasien Rawat Inap
Proses Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Proses Penahanan Pasien untuk diobservasi

3.

Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan

prioritas untuk asesmen dan pengobatan.

Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk

memprioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan
ATS (Australian Triage Scale)
KATEGORI
ATS
ATS
ATS
ATS
ATS

1
2
3
4
5

WAKTU TUNGGU
MAKSIMUM

INDIKATOR
AMBANG
KINERJA

Segera
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit

100%
80%
75%
70%
70%

ATS 1
Keadaan mengancam kehidupan, harus segera di lakukan
22

tindakan.
Gambaran Klinis :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Henti jantung
Henti napas
Distress pernapasan
Frekuensi pernapasan < 10x/menit
Sesak berat
Tekanan darah < 80 mmHg atau syok pada anak dan bayi
Tidak ada respon/ respon hanya dengan rangsang nyeri (GCS
<9)
8. Kejang yang sedang berlangsung
9. Gangguan jiwa, dengan ancaman kekerasan yang segera
10.
Overdosis obat intravena atau hipoventilasi
ATS 2
Ancaman terhadap kehidupan / organ tubuh akan rusak atau
gagal jika tidak di lakukan tindakan dalam 10 menit.
Gambaran klinis :
1. Risiko gangguan jalan napas, ngorok berat
2. Sesak napas
3. Sirkulasi terganggu :
Kulit dingin , perfusi buruk
HR < 50 atau > 150 x/menit
Hipotensi
Kehilangan banyak darah
Nyeri dada
4. Nyeri hebat dengan penyebab lain
5. BSL < 2 mmol/lt
6. GCS < 13, penurunan respon
7. Hemiparese/ dysphasia mendadak
8. Demam dengan tanda-tanda kejang
9. Asam atau basa yang mengenai mata
10.
Multipel trauma, trauma lokal berat (fraktur berat,
amputasi)
11.
Riwayat risiko tinggi (pemakaian sedative tau obat toksik
lainnya)
12.
Keracunan
13.
Nyeri hebat pada kehamilan di luar kandungan (extra
uterine gravidarum)
14.
Kasus psikiatri :
Kekerasan/ agresivitas
Ancaman terhadap diri sendiri
Kecanduan
ATS 3
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 30 menit
23

dan berpotensi mengancam kehidupan.

Gambaran klinis :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipertensi berat
Kehilangan banyak darah
Napas pendek
Saturasi oksigen 90-95%
BSL > 16 mmol/lt
Demam dengan sebab lain misalnya daya tahan tubuh
menurun, reaksi steroid
7. Muntah persisten
8. Dehidrasi
9. Cedera kepala
10.
Nyeri hebat karena sabab lain sehigga memerlukan obat
analgesik
11.
Nyeri dada bukan karena penyakit jantung
12.
Nyeri perut pada pasien > 65 tahun
13.
Cedera ekstremitas sedang (deformitas, laserasi berat)
14.
Terganggunya sensasi raba pada ekstremitas (denyut
nadi tidak teraba)
15.
Trauma dengan riwayat risiko tinggi
16.
Anak-anak berisiko
17.
Kasus- kasus psikiatri :
Stress berat sehingga berisiko melukai diri sendiri
Psikotik akut
Kecanduan/ potensi untuk menyerang
18.
Riwayat kejang
ATS 4
Pemeriksaan dan pengobatan dimulai dalam waktu 60 menit
dan berpotensi mengancam kehidupan.
Gambaran klinis :
1. Perdarahan sedang
2. Apirasi benda asing, tidak ada distress pernapasan
3. Cedera dada tanpa gangguan pernapasan
4. Cedera kepala ringan tanpa penurunan kesadaran
5. Nyeri sedang
6. Muntah atau diare tanpa dehidrasi
7. Visus normal, adanya inflamasi atau benda asing pada mata
8. Trauma ekstremitas ringan, pergelangan kaki terkilir
9. Nyeri abdomen tidak spesifik
10.
Kasus- kasus psikiatri :
Masalah kesehatan mental
Dalam pengawasan dan tidak ada risiko langsung
terhadap diri sendiri atau orang lain
ATS 5
24

Penilaian dan pengobatan dimulai dalam waktu 120 menit.

Gambaran klinis :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

4.

Nyeri ringan
Risiko ringan dan tidak ada gejala klinis
Gejala ringan dari sakit yang stabil
Gejala ringan dari kondisi risiko rendah
Luka lecet yang ringan (tidak memerlukan penjahitan luka)
Imunisasi
Kasus kasus psikiatri :
Gejala kronik
Krisis sosial, secara klinis pasien sehat

RS mengidentifikasi hambatan di populasinya dengan membuat

kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama.
Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya.
Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam
populasinya, RS Royal Progress memiliki prosedur penanganan bagi
mereka dengan keterbatasan fisik.

5.

Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk memberikan

pelayanan asuhan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit
dan koordinasi antar para tenaga medis.
Perlu atau tidaknya dilakukan transfer berdasarkan tingkat / derajat
kebutuhan perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh
dokter senior) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang rawat
biasa di rumah sakit tujuan; biasanya tidak perlu didampingi oleh
dokter, perawat, atau paramedis (selama transfer).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di
mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi olehparamedis, ambulans, perawat, dan atau dokter
(selama transfer).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat
di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat / paramedis
lainnya).
d. Derajat 3:
25

Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut

(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang
intensif / IGD atau paramedis lainnya).

PASIEN

PETUGAS
PENDAM

PING

KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN

PERALATAN
UTAMA

DERAJA
TPK/Pet
Bantuan hidup dasar
T
0
ugas
Prosedur transfer
yang berlaku di rumah sakit :
Keamanan
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
DERAJA
T
0,5
TPK/Pet
(ORANG
Bantuan hidup dasar
ugas
TUA/
Keamanan
DELIRIU
M)
Bantuan hidup dasar,
Oksigen,
Perawat/
pelatihan
suction,
Petugas
tabung gas, pemberian obattiang infus
berobatan,
portabel,
DERAJA pengalam
kenal akan tanda deteriorasi,
pompa
T1
an
keterampilan trakeostomi dan infus dengan
(sesuai
suction
baterai,
kebutuhan
oksimetri
pasien)
denyut
Semua ketrampilan di atas,
Semua
Perawat
ditambah:
peralatan di
dan
dua tahun pengalaman dalam atas, ditambah:
DERAJA Petugas
perawatan intensif
monitor EKG
T2
keamanan
(oksigenasi,
dan
/
sungkup pernapasan,
tekanan darah
TPK
defibrillator,
dan
monitor)
defibrillator
Standar kompetensi dokter
harus di
atas standar minimal :
Dokter:
Minimal 6 bulan pengalaman
mengenai perawatan pasien
intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup
Monitor ICU
dasar dan lanjut
portabel yang
Keterampilan
menangani
Dokter,
26
Lengkap,
permasalahan jalan napas
perawat,
ventilator
dan pernapasan, minimal
dan
DERAJA
dan alat
level ST 3 atau sederajat.
TPK/
T3
transfer
Petuga Harusmengikutipelatihanunt

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

PASIEN

PETUGAS
PENDAMPING

DERAJAT
0

Petugas
ambulan

DERAJAT
0,5
(ORANGT
UA
/
DELIRI
UM)

Petugas
ambulan
dan
paramedis

DERAJAT
1

DERAJAT
2

DERAJAT

KETERAMPILAN YANG
DIBUTUHKAN

Bantuan hidup dasar (BHD)

TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Petugas
ambulan
dan
perawat

Dokter,
perawat
dan
petugas
ambulans

Dokter,
perawat,
dan

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar,

pemberian
oksigen, pemberian obatobatan,
kenal akan tanda deteriorasi,
keterampilan perawatan,
trakeostomi dan suction

Semua ketrampilan di atas,

ditambah:
penggunaan alat pernapasan
bantuan hidup lanjut,
penggunaan
kantong pernapasan (bagvalve mask), penggunaan
defibrillator, penggunaan
monitor intensif
Dokter:
Minimal 6 bulan
pengalaman mengenai
perawatan pasien intensif
dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
Keterampilan
menangani
27
permasalahan jalan napas
dan pernapasan, minimal
level ST 3 atau sederajat.

PERALATAN
UTAMA
DAN JENIS
KENDARAAN
Kendaraan High
Dependency
Service (HDS)/
Ambulan
Kendaraan
HDS/
Ambulan
Kendaraan
HDS/
ambulan,
oksigen,
suction, tiang
infus
portabel, Infus
pump dengan
baterai,
oksimetri
Ambulan ,
semua
peralatan di
atas,
ditambah:
monitor
EKG dan
tekanan
darah dan
defibrillator bila
diperlukan

Ambulan
lengkap/
AGD 118,
monitor
ICU portabel
yang
lengkap,

6.

Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah

pasien diterima sebagai pasien rawat inap.

ASESMEN PASIEN (AP)

N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?

Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) untuk mengidentifikasi
dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk,
kurang gizi atau obesitas.
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien dengan
menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.

28

Langkah 2: nilai persentase kehilangan berat badan yang tak

direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor.

29

Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat
sedikit / tidak terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2.
Langkah 4 : tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi.
i. Skor 0 = risiko rendah
ii. Skor 1 = risiko sedang
iii. Skor 2
= risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan

strategi keperawatan berikut ini.
Risiko rendah
Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada
pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
tahun (tiap
tahun).
Risiko sedang
Observasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit
(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur.
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: pada pasien
di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap
bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam pemilihan
30

jenis makanan
b) Catat kategori risiko malnutrisi
c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat

2.

Bagaimana prosedur pengkajian nyeri di rumah sakit?

Pengkajian rasa nyeri menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
(NIPS) untuk usia < 1 tahun, FLACCS untuk usia 1-3 tahun, Wong
Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric
Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi,
anak, dan dewasa di ruang rawat intensif / kamar operasi / ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating
Scale Wong-Baker FACES Pain Scale.

NEONATAL INFANTS PAIN SCALE (NIPS)

PARAMETER
Ekspresi wajah

FINDING
Santai
Meringis
Tidak menangis

Menangis

POINTS
0
1
0
1

Merengek
2
Menangis kuat
Pola bernapas

Santai

0
1

Perubahan bernapas
Lengan

Santai

0
1

Fleksi/extensi
Kaki

Santai

0
1

Fleksi/extensi
SKOR
0 : Tidak nyeri
Keadaan
rangsangan
sedang

1-2
: Nyeri
ringan
Tertidur/
bangun
Rewel
> 4 : Nyeri hebat

3-40
1

: Nyeri

Pada bayi prematur, ditambahkan dua parameter lagi yaitu

heart rate dan saturasi oksigen.
Heart Rate

10% dari baseline

11-20% dari
31

0
1

FLACCS
KATEGOR
I

PARAMETER
0

Tidak ada
Sesekali
Sering cemberut,
ekspresi
meringis atau
WAJAH
rahang ditarik,
tertentu atau
mengerutkan
dagu tidak tertarik.
senyum
kening
Normal posisi
Tidak nyaman, Menendang, atau
KAKI
atau
gelisah,
kaki
santai
tegang
disusun
Berbaring
Menggeliat,
dengan tenang,
ACTIVITA
menggeser
Melengkung, kaku
posisi normal,
S
maju mundur,
bergerak
tegang
dengan mudah
Tidak ada
Erangan atau
Menangis terus,
MENANGI
teriakan
rengekan,
teriakan atau
isak
WONG BAKER FACES RATING SCALE & NUMERIC
SCALE
S
(terjaga atau
keluhan
tangis; sering
tertidur)
sesekali
mengeluh
Diyakinkan
Sulit kenyamanan
oleh
CONSOLA
atau sedang
Konten, santai
menyentuh
BILITAS
berbicara;
sesekali,

COMFORT SCALE
32

KATEGORI

SKOR
1 tidur pulas / nyenyak

KEWASPAD
AAN
PERGERAKA
N

KETENANGA
N
TONUS
OTOT

1 2 tidak
pergerakan
tidurada
kurang
nyenyak
2 3 kedang-kadang
bergerak perlahan
gelisah
3 4 sering
perlahan
sadarbergerak
sepenuhnya
dan waspada
4 5 pergerakan
hiper alert aktif / gelisah
tenang aktif termasuk badan dan kepala
5 1 pergrakan
1 2 otot
relaks
sepenuhnya, tidak ada tonus otot
agak
cemas
2 3 penurunan
tonus otot
cemas
3 4 tonus
otot
normal
sangat
cemas
4 5 peningkatan
tonus otot dan fleksi jari tangan dan
panic
1

tidak
ada
respirasi
spontan dan tidak ada batuk
kaki
dengan
tidak
ada dan
5 2 respirasi
kekakuanspontan
otot ekstrim
dansedikit
fleksi /jari
tangan
kakirespons terhadap ventilasi

DISTRESS

1 3 otot
wajah relaks batuk
sepenuhnya
kadang-kadang
atau terdapat tahanan

ototventilasi
wajah normal, tidak terlihat tegangan
PERNAPASA 2 tonus
terhadap
N
TEGANGAN
WAJAH

wajah
4otot
sering
batuk, terdapat tahanan / perlawanan
yang
nyata
terhadap
ventilator
3 5 tegangan
ototterhadap
wajah terlihat
nyata
melawanbeberapa
secara aktif
ventilator,
batuk
4 tegangan
hampir
di seluruh otot wajah
terus-menerus
/ tersedak
bernapas
tenang, meringis
tidak menangis
5 1 seluruh
ototdengan
wajah tegang,
1 2 tekanan
darah di bawah batas normal
terisak-isak

darah berada di batas normal secara

MENANGIS 2 3 tekanan
meraung
4konsisten
menangis
TEKANAN
DARAH
BASAL

3 5 peningkatan
berteriak tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15% di
atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus 15%
1 denyut jantung di bawah batas normal
2 denyut jantung berada di batas normal secara
konsisten

33

3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di

DENYUT

atas batas normal (1-3 kali dalam observasi

3.

Asesmen harus selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan

rumah sakit.
34

Asesmen medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu

1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Asesmen medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai
pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit
tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah
diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang.
Untuk asesmen yang berusia kurang dari 30 hari, perubahanperubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak asesmen dicatat
dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien
rawat inap.

PELAYANAN PASIEN (PP)

N
O.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Pasien dan pelayanan berisiko tinggi

Pasien keadaan darurat.
Pasien menggunakan layanan resusitasi
Pasien dengan pemberian darah dan produk darah.
Pasien yang menggunakan alat bantu kehidupan.
Pasien yang menderita penyakit menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
Pasien yang menjalani dialisis.
Pasien yang menggunakan alat pengekang (restraint)
Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan tak senonoh.

2.

Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko

kontaminasi dan pembusukan.
Makanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaan.

3.

Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir

kehidupan dengan menyediakan ruangan khusus bagi pasien tahap
terminal.

4.

Restraint adalah suatu metode / cara pembatasan / restriksi yang

disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorang.
Jenis-jenis :
1.
2.
3.
4.

Pembatasan Fisik
Pembatasan Mekanis
Surveilans Teknologi
Pembatasan Kimia
35

PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)

NO
.

PERTANYAAN
Sedasi
ringan /
minimal
(anxiolysi
s)

Sedasi
sedang
(pasien
sadar)

Sedasi
berat /
dalam

Anestesi
umum

Respons

Respons
normal
terhadap
stimulus
verbal

Merespon
s
terhadap
stimulus
sentuhan

Merespons
setelah
diberikan
stimulus
berulang /
stimulus nyeri

Tidak
sadar,
meskipun
dengan
stimulus
nyeri

Jalan
napas

Tidak
terpengaru
h

Tidak
perlu
intervensi

Mungkin
perlu
intervensi

Sering
memerluka
n intervensi

Ventilasi
spontan

Tidak
terpengaru
h

Adekuat

Dapat tidak
adekuat

Sering tidak
adekuat

Dapat
dipertaha
n-kan

Biasanya
dapat
dipertahanka

1.

Fungsi
kardiovas

2.

JAWABAN

Tidak
terpengaru

Dapat
terganggu
Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No.1691 th 2011)
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif :
1. Proses verifikasi
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada
pasien adalah Dokter Bedah/Operator yang akan melakukan
tindakan.
Dokter bedah/operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
operasi tersebut.
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
pemberian obat pre-medikasi.
Tanda dapat berupa X, anak panah atau inisial nama operator
36

di titik yang akan dioperasi.

Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen
berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai
pasien disiapkan dan diselimuti.
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen harus ditandai.
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan
hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan,
pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan dengan
catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi
(laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi) atau
multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:

kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung, operasi

caesar)
kasus intervensi seperti kateter jantung
kasus yang melibatkan gigi
prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato permanen

Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan, alasan

harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau
biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna
merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif
menggunakan radiographic marking.
Prosedur checklist keselamatan operasi merupakan standar operasi
yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area, time out
yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum insisi pasien
operasi dan sign out setelah operasi selesai (dapat dilakukan di
recovery room). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu
oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

37

38

MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) /

LASA ( Look Alike Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obatobatan NORUM/ LASA dan juga pada buku quality and safety.
Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip
namun sebenarnya berbeda dosis (misalnya Amlodipin 5 mg dan
Amlodipin 10 mg). Sementara contoh obat sound alike adalah
azithromycin dan erithromycin (terdengar mirip).

2.

Obat- obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam ampul dan
Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan di ruang rawat
intensif (ICU, NICU,HCU) ( di tempat yang ditandai dengan stiker
merah). Obat high alert tersebut diberi stiker high alert
berwarna merah dan khusus untuk larutan elektrolit pekat juga diberi
penandaan stiker yang bertuliskan elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan!.

3.

Obat emergensi disimpan dalam troli/kit/lemari emergensi terkunci,

diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika
jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang
ditempel/ digantung di troli/kit /lemari emergensi. Perbekalan
farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi.
Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan
kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan
penyimpanan dan tanggal kadaluwarsa.

4.

Baik dokter maupun perawat yang menemukan

medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.

5.

Resep harus memenuhi kelengkapan:

terjadinya

Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak dapat
mengingat tanggal lahir), no rekam medik dan berat badan pasien
(untuk pasien anak)
Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar
resep manual
Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal
ditulis dengan nama generik. Untuk obat kombinasi ditulis sesuai
nama dalam Formularium, dilengkapi dengan bentuk sediaan obat
39

(contoh: injeksi, tablet, kapsul, salep), serta kekuatannya (contoh:

500 mg, 1 gram)
Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/bahan obat
dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat : mikrogram, miligram,
gram) dan untuk cairan: tetes, milliliter, liter.
Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan,
kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti
aman dan efektif.
Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk aturan pakai
jika perlu atau prn atau pro re nata, harus dituliskan dosis
maksimal dalam sehari.
6.

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar
Benar

Pasien
Indikasi
Obat
Dosis
Cara Pemberian
Waktu Pemberian
Dokumentasi

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO
.

PERTANYAAN

JAWABAN

1.

RS telah mensosialisasikan standarisasi singkatan dan simbol

yang boleh digunakan dalam pelayanan

2.

Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan

kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para
praktisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien
tersebut.

40

KODE ALFABET INTERNASIONAL

41

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO
.

PERTANYAAN

JAWABAN

Rumah sakit menyediakan proses yang efisien, terkoordinasi, atau

terpusat untuk :
- penerimaan/rekrutmen individu untuk posisi/jabatan yang tersedia;
- penilaian/evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan para
calon/kandidat,
- penetapan/appointing individu sebagai staf rumah sakit.
Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk setiap
staf.
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi
tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana
mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka
yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf.
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life
support yang ditetapkan.
Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan
staf
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi,
mengevaluasi
kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, kompetensi
dan pengalaman) dari staf medis, staf keperawatan dan praktisi
pelayanan kesehatan lainnya yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien.
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang kepada semua anggota staf
medis untuk menerima pasien dan memberikan pelayanan klinis
lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.

42

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah

menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantung plastik
kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantung
plastik hitam
Sampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus
yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak direuse yaitu
safety box.
Limbah cair dibuang di spoelhoek/wastafel/kloset

2.

Identifikasi risiko infeksi

Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa
Peralatan dan material single use yang dire-use
Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular dari pasien lain
yang berisiko tinggi yang rentan karena immunosuppresed atau
staf lainnya.
Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airborne, dan droplet.

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO
.
1.

PERTANYAAN

JAWABAN

PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari,
ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari
petugas evakuasi
2. Jangan mencoba mengambil barang yang
tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi
4. Gunakan tangga darurat terdekat menuju
jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja
sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila
lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung
43 dan mulut dengan saputangan
atau tissue yang telah dibasahi air guna
menghindari dari kemungkinan menghirup
zat-zat beracun.

2.

Prosedur penggunaan APAR:

Tarik keluar segel pengaman handle picu
Angkat nozel ke area bebas
Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 /
powder keluar
Bawa APAR ke titik api
Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api : 2 meter

3.

4.

HAL-HAL YANG
PANGGILA
Bila listrik
terganggu danKODE
padam makaSIMBOL
dalam 7 detik (jeda N
waktu)
PERLU
terhitung
sejak waktu pemadaman listrik, genset akanDARURAT
berfungsi dan
DIWASPADAI
listrik akan berfungsi kembali. Untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium) bila terjadi gangguan aliran
Kebakaran
1020 jeda
listrik maka
akan dibackMERAH
up dengan UPS sehingga tidak terdapat
waktu.
Bila air
terganggu
Henti
jantungmaka cadangan air di bak penampungan akan
BIRU
1001
dapatpada
memenuhi
dewasakebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses
penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka
kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan
estimasi
waktu
pengiriman 5-10 jam.
Henti
jantung
BIRU
1001
pada anak-anak

KODE DARURAT

5.

Penculikan bayi /
anak-anak

MERAH
MUDA

1020

Orang yang
membahayakan

ABU-ABU

1020

Orang yang
membahayakan
dengan senjata

PERAK

1020

Ancaman bom

KUNING

1020

Bencana di
dalam RS

TRIAGE
DI RS

1020

TRIAGE
DI LUAR 44
RS

1020

ORANYE

1020

Bencana di luar
RS
Tumpahan
bahan

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

( KARS )
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. X5 No. 4 - 9 Jakarta 12950
Telp. (021) 520 1590 Ext..4012, 526 5717 ; Fax (021) 526 5717
Email : kars.akreditasi@rocketmail.com

FORMULIR
ANGKET SURVEI

Maksud dan Tujuan :

Masukan dari rumah sakit sebagai umpan balik pelaksanaan survei
untuk mempertahankan dan meningkatkan pelayanan KARS, sesuai
Nilai KARS : Integritas, Profesionalisme, Komitmen, Team work

Petunjuk pengisian :
1. Diisi oleh Pimpinan Rumah Sakit
2. Penilaian : 0 (terburuk / terlama) s/d 5 (terbaik / tercepat), beri tanda
V
3. Coret yang tidak sesuai
45

4. Tambahan keterangan/penjelasan/komentar diisi pada Catatan

penjelasan
5. Angket dikirim satu hari sesudah survei selesai, melalui email ke :
kars.akreditasi@rocketmail.com

Rumah Sakit :
Alamat
:
Tanggal Survei :
N
o

Unsur penilaian

PELAKSANAAN PERSIAPAN SURVEI

1 Komunikasi awal untuk permintaan s/d
pelaksanaan survei KARS
2 Masa tunggu antara permintaan s/d pelaksanaan
survey
3 Kepastian jadwal dan nama surveior KARS
4 Komunikasi staf penghubung untuk kepastian
jadwal dan perjalanan tim surveyor
5 Pengaturan perjalanan dan penyediaan
akomodasi / transportasi lokal
6 Kemudahan / kesukaran penjemputan sampai
pertemuan dengan surveior
7 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses
persiapan survei
Catatan penjelasan :

1
2
3
4
5
6
7
8
9

PELAKSANAAN SURVEI
Ketepatan jadwal Acara Pembukaan, disiplin
waktu tiap surveyor
Inter-aksi surveior dengan unsur Manajemen,
Kelompok Kerja, Staf dilapangan
Kemampuan surveior dalam berkomunikasi
secara umum, pada saat telusur, juga terkait
butir 4,5,8,9
Kemampuan surveior memberi penjelasan
tentang standar - elemen penilaian - instrumen
akreditasi
Kemampuan surveior memberi penjelasan
tentang aplikasi, rekomendasi atau solusi untuk
memenuhi standar - elemen penilaian
Kejelian meminta bukti Dokumen Regulasi dan
Implementasi
Ketajaman dalam pelaksanaan Observasi
Sikap dan penampilan mendidik dan memotivasi
peningkatan pelayanan bermutu dan aman
Perbedaan/gap persepsi jajaran RS dengan
46

0 1 2 3 4 5

surveior tentang standar-elemen penilaian dan

implementasinya
1 Kesediaan, kejelasan dan manfaat dalam
0 memberi kesan / umpan balik singkat dalam exit
conference
1 Secara keseluruhan kepuasan tentang proses
1 pelaksanaan survei
Catatan penjelasan :
ASPEK ETIKA SURVEIOR
1 Pemeliharaan/penerapan Kode Etik Surveior
secara umum
2 Penilaian menyangkut butir-butir dalam Kode Etik
Surveior serta the DOs dan the DONTs
(terlampir), bebrapa atau keseluruhan butir
sesuai keperluan
Catatan ASPEK ETIKA :
Lampiran.
KODE ETIK SURVEIOR
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.
2. Bersikap jujur dan tidak memihak
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai
wakil KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan
tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di RS
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam
bidang keahliannya terutama dalam bidang pelayanan
kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, manajemen
RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan
oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi
atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri
dengan tujuan memperoleh imbalan
DO NOT LIST
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa
2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei
3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit
conference
4. Membentak bentak staf RS karena berbagai sebab (misal
47

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

staf RS lambat dalam menyiapkan dokumen dll)

Meminta fasilitas diluar bidang akreditasi
Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang
berlebihan diluar kemampuan RS
Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
Merokok (semua surveior harus memberikan contoh
larangan merokok) selama kegiatan survei
Minum minuman keras
Memakai baju sexy/seronok /tidak sopan (Bagi wanita)
Memakai baju casual, Jean pada saat penilaian (Bagi Pria )
Menawarkan diri sebagai pembimbing diluar ketentuan
KARS
Meminta oleh-oleh
Memangkas jumlah hari survei
Meninggalkan RS disaat jam kerja
Menjanjikan kelulusan
Meminta Fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
Memberikan komentar negatif terhadap surveior ATAU
pembimbing lain
DO LIST
Berwajah gembira, agar tak ada ketakutan dari staf RS
Bersikap komunikatif
Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat
dalam upaya meningkatkan mutu
Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam
menyiapkan dokumen
Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen
Berpakaian rapi (pada saat survei: berdasi bagi laki laki/
blaser bagi wanita )
Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah
ditetapkan
Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS

Kota tanggal :
Direktur RS

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
Tanda tangan, Nama jelas, Cap jabatan

48