KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNTAD

Kampus Bumi Tadulako Tondo

JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

CEKLIS PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

OSCE 15 JANUARI 2015
Nama mahasiswa
NIM
No.

:
:
Kriteria

1. Meminta identitas / data pasien

2. Menanyakan keluhan utama
Bertanya tentang riwayat penyakit saat ini
3
a. Onset
4
b. Faktor mempercepat
Bertanya tentang riwayat penyakit dahulu
5
a. Psikiatrik
6
b. Medis
7
c. Alkohol dan riwayat zat lainnya
8 Bertanya tentang riwayat keluarga
Bertanya tentang riwayat pribadi
9
a. Prenatal dan perinatal
10
b. Anak usia dini (0-3 tahun)
11
c. Anak (3-11 tahun)
12
d. Anak akhir(pubertas sampai remaja)
13
e. Dewasa: riwayat pekerjaan, riwayat

perkawinan

dan

hubungan, sejarah pendidikan, agama, kegiatan sosial, kondisi

kehidupan saat ini
14
f. Riwayat seksual
15
g. Fantasi dan impian
16
h. Nilai
PENILAIAN STATUS MENTAL
17 General appearance
18 Motoric behavior
19 Attitude during interview
20 Mood
21 Affect
22 quantity of speech
23 quality of speech
24 Perceptual disorders
25 Thought content
26 Thought process
27 Alertness
Orientation:
28 a. Time
29 b. Place
30 c. Person
Memory:
31 a. Remote memory
32 b. Recent memory
33 c. Immediate memory
34 Concentration and calculation

Nilai
1

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS TADULAKO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNTAD

35
36
37

Kampus Bumi Tadulako Tondo

JI. Soekarno Hatta Km. 9 Telp : (0451) 422611 422355 Fax: (0451) 422844
email: pspd.untad@yahoo.co.id
Palu - Sulawesi Tengah 94118

Information and intelligence

Judgment
Insight level
Total Nilai

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang lengkap/ tepat
2 = Dilakukan dengan benar

NILAI =------------/74 x 100 % =.

Mengetahui :
Instruktur

......................................