Aprilogbook Stase Gadar

2016
LOGBOOK
PENDIDIKAN PROFESI NERS
FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMAS

Stase Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

Program Profesi Ners
Lampiran 1
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
I.
Konsep Penyakit ..
1.1 Definisi/deskripsi penyakit
1.2 Etiologi
1.3 Tanda gejala
1.4 Patofisiologi
1.5 Pemeriksaan Penunjang....
1.6 Komplikasi......
1.7 Penatalaksanaan......
1.8 Pathway (harus pada sampai masalah keperawatan)
AI. Rencana asuhan klien dengan gangguan .
2.1 Pengkajian
2.1.1
Riwayat keperawatan
2.1.2
Pemeriksaan fisik: data fokus
2.1.3
Pemeriksaan penunjang
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
(Minimal 2 diagnosa keperawatan yang sering muncul, penjelasan berdasarkan buku saku diagnosa
keperawatan NANDA)
Diagnosa 1: .
2.2.1
Definisi
2.2.2
Batasan karakteristik
2.2.3
Faktor yang berhubungan
Diagnosa 2:
2.2.4
Definisi
2.2.5
Batasan karakteristik
2.2.6
Faktor yang berhubungan
2.3 Perencanaan
(Berdasarkan dua diagnosa pada 2.2) Diagnosa 1:
2.3.1
Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar rujukan)
2.3.2
Interv
ensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan) Diagnosa 2:
2.3.3
Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC (lihat daftar rujukan)
2.3.4
Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar rujukan)
II.
III.
Daftar Pustaka
Lembar Pengesahan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(.................................................................)
Lampiran 2
Lembar Kegiatan Harian diisi target belajar ners muda yang akan dicapai dalam satu shift
dengan mengacu pada capaian pembelajaran stase Keperawatan gadar kritis.
Contoh Pengisian
LEMBAR KEGIATAN HARIAN
No
Jam
Rencana Kegiatan
Implementasi dan Evaluasi

Kegiatan
Mengikuti
kegiatan
operan.
Evaluasi:
Ners muda dilibatkan dalam
proses operan.
08.00-09.30
Mengikuti kegiatan operan
2.
09.30-10.00
Belajar melakukan pemberian

obat dengan IM dengan prinsip 6
benar pemberian obat.
Sudah
mampu
melakukan
pemberian obat dgn IM dengan
prinsip 6 benar
3.
10.00-11.00
Belajar melakukan pengkajian

head to toe
4.
11.00-12.00
Latihan memberi makan lewat

NGT
Belum
mampu
melakukan
pengkajian dengan lengkap.
Perlu belajar kembali dan
melengkapi
data-data
yang
kurang.
Mampu memberi makan lewat
NGT
13.00- dst
14.00
Mengikuti kegiatan timbang

terima
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(.................................................................)
Catatan: Diharapkan ners muda dapat menuliskan kegiatan dengan rapi, singkat dan jelas.
Lampiran 3
Dibuat pada saat sebelum melakukan kegiatan DOPS oleh preseptor klinik.
CONTOH PENULISAN ANALISA SINTESA
Nama Mahasiswa
: Anggara
Tanggal : 5 September 2016
NPM
: 1399035
Ruang : ICU RS X
1. Identitas klien : Tuan XXX, 50 tahun

2. Diagnosa medis : Cedera Kepala Berat
3. Tindakan keperawatan dan rasional : mengambil sampel darah arteri
4. Diagnose Keperawatan: Resiko Gangguan Pertukaran Gas Berhubungan Dengan
Penumpukan Sekret
5. Data
Tn XXX 50 tahun dibawa ke ruang ICU dengan diagnose medis sementara cedera
kepala berat (CKB), tanda vital HR: 130/70 mmhg, Suhu: 38 derajat, N: 120 x/menit
regular, kesadaran apatis, klien menggunakan alat bantu napas, pola napas assist
control, suara napas ronkhi paru kanan dan kiri bagian basal.
6. Prinsip tindakan & rasional
a. Kaji kondisi umum klien, fungsi pernapasan, diagnosa medis dan program medis
Rasional :................................................................................................
b. Persiapan alat : spuit 2.5 cc, heparin gabus, etiket identitas, kapas alcohol,
pengalas, sarung tangan.
Rasional : .............................................................................................
c. Jelaskan tujuan
Rasional :..............................................................................................
d. Dan seterusnya
7. Tujuan tindakan
Mengetahui gangguan pertukaran gas O2 dan CO2 dalam alveoli yang dapat
mengganggu perfusi jaringan
8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara pencegahannya
a. Yang terambil darah vena e antisipasi : pastikan jarum menusuk pada tempat
denyutan arteri radialis dan tidak perlu diaspirasi setelah jarum masuk, darah
arteri akan masuk secara otomatis ke dalam spuit karena adanya tekanan.
b. Timbul rasa nyeri berlebihan pada daerah tusukan, gunakan jarum baru ukuran
kecil
c. Terjadi pendarahan pada lokasi penusukan gunakan jarum kecil, setelah selesai
penusukan tekanan area penusukan dengan kapas selama 2 menit.
d. Dst
9. Analisa Sintesa
Penurunan tingkat kesadaran
Reflek batuk menurun
Akumulasi secret dijalan napas dan alveoli
Pertukaran O2 dan CO2 dimembran kapiler alveolar terganggu
Dapat diketahui/dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan AGD
10. Evaluasi (hasil yang didapat dan maknanya)
a. Darah arteri untuk AGD terambil 2 Cc
b. Tidak terjadi perdarahan dilokasi penusukan AGD
c. Hasil AGD (pH 7,47), (pCO2 : 49), (pO2 : 60), (HCO3-23), (RR 14 x/menit)
d. Maknanya...........................................................................................
Banjarmasin, ...........................2016
Ners muda,
(...............................................)
Preseptor klinik,
(...............................................................)
Lampiran 4
SISTEMATIKA PENULISAN RESUME GADAR
PENCATATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Nama Klien
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

:........................................... No Register :......................................
Usia
:..........................................
Tanggal Masuk :................................
Jenis Kelamin :..........................................
Diagnosa Medik :...............................
Riwayat Kesehatan:...................................................................................................
....................................................................................................................................
PENGKAJIAN
AIRWAYS (jalan nafas)

Sumbatan :
( )Benda asing
( )Darah
( )Bronkospasme
( )Sputum
Dx KEPERAWATAN
( )Actual
( )Resiko
Bersihan jalan nafas tidak
efektif
b/d....................................
..
( )Lendir
.........................................
..
BREATHING
( ) Actual
(pernafasan) Sesak, dengan :
( ) Resiko
( ) Aktivitas
Pola nafas tidak efektif
( ) Tanpa aktivitas
b/d....................................
( ) Menggunakan otot
tambahan
.........................................
frekuensi:......................
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
Kedalaman:
( ) Dalam
( ) Dangkal
Batuk:
( ) Produktif
( ) Non produktif
Sputum:
-
Warna:
Konsistensi:
Bunyi nafas:
.........................................
.........................................
.........................................
JAM
INTERVENSI DAN
TINDAKAN
KEPERAWATAN
PARAF
( ) Ronchi
( ) Wheezing
( ) Creakles
( ) Snoring
Gangguan pertukaran gas

CIRCULATION (sirkulasi)
sirkulasi perifer:
Nadi:
b/d....................................
.........................................
.........................................
Irama:
( ) Teratur
( ) Tidak teratur
denyut:
( ) Actual
( ) Resiko
( ) Lemah
Penurunan curah jantung
( ) Kuat
b/d....................................
( ) Tak kuat
.........................................
TD:
.........................................
Ekstremitas
( ) Actual
( ) Hangat
( ) Resiko
( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis
( ) Pucat
( ) kemerahan Pengisian
kapiler:........detik
Edema:
( )Ya
( )Tidak Jika
ya:
( )Muka
( )Tangan atas
( )Tungkai
( )Anasarka
Eliminasi dan cairan
BAK:.........x/hari
Gg keseimbangan cairan
dan elektrolit
( ) kurang
( ) lebih
b/d....................................
.........................................
.........................................
( )Actual
( )Resiko Perforasi
usus/apendik
Jumlah:
( )Sedikit
( )Banyak
( )Sedang
Warna:
( )Kuning jernih
( )Kuning kental
( )Putih
Rasa sakit:
( )Ya
( )Tidak
Keluhan sakit pinggang:

( )Ya
( )Tidak
BAB:.......x/hari
Diare
( )Ya
( ) Tidak
( )Berdarah ( )Cair
( )Berlendir
Abdomen
( )Datar ( )Cembung
( ) Cekung ( ) Lembek
( ) Elastic ( ) Asites
( ) Kembung
Turgor:
( ) Baik
( ) Sedang
( ) Buruk Mukosa:
( ) Lembab
( ) Kering
Kulit:
( ) Actual
( ) Bintik merah
( ) Resiko
( ) Jejas
Gg integritas jaringan
( ) Lecet-lecet
b/d....................................
..
( )Luka
Suhu:
.........................................
..
Celcius
.........................................
Pencernaan:
Lidah kotor:
( )Ya
( )Tidak
Nyeri:
( )Ya
( )Ulu hati
( )Kuadran kanan
( )Menyebar
( )Tidak
Integumen (kulit) terdapat
luka
( )Ya
( )Tidak
Dalam:
( )Ya
( )Tidak
DISABILITY
( )actual
Tingkat kesadaran
( )resiko
( )cm
Gg perfusi jaringan
cerebral
b/d....................................
..
( )apatis
( )somnolen
( )stupor
( )soporocoma
( )koma
Pupil
( )isokor
( )unisokor
( )moosis
( )midriasis
Reaksi terhadap cahaya Ka:
( ) positif ( )
negatif Ki:
( )positif
( )negatif
GCS: E M V =
Terjadi
( ) Kejang
( ) Pelo
.........................................
..
.........................................
( ) Kelumpuhan/ kelemahan
( ) Mulut mencong
( ) Afasia
( ) Disathria
Nilai kekuatan otot:
Reflex
Babinsky
Patella
Bisep/Trisep
Brudynsky:
A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. PSIKOSOSIAL
Komunitas yang diikuti : ..
Koping
: Menerima Menolak Kehilangan Mandiri
Afek
: Gelisah
Insomnia Tegang Depresi
Apatis
HDR
: Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat :
2. SPIRITUAL
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual :
.
.
B. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
1. Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya
Emosi
Bahasa
Lainnya .......................
Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya,
Sebutkan....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
o Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
o Diet dan nutrisi
o Tindakan keperawatan... Rehabilitasi
o Manajemen nyeri
o Lain-lain,sebutkan
b. Bersedia untuk dikunjungi :
Tidak Ya, : Keluarga Kerabat Rohaniawan
C. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

..
E. SKALA NYERI
Nyeri:
Tidak
Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak
Nyeri
Nyeri
Menggangu
Nyeri
Berat
4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut
Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...
Score Nyeri (0-10)
: ...
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi Tidur
LainLain
sebutkan..................
Numeric
Usia >7 th
A / I : ______
Wong Baker Face

Usia >3 th
A / I : ______
CRIES
Usia 0-6 bln
A/I:
______
FLACC
Usia 2 bln 7 th
A / I : ______
COMFORT
Pasien tidak sadar
A / I : ______
Keterangan
0 : Tidak
Nyeri
1-3 : Nyeri
Ringan
4-7 : Nyeri
Sedang
8-10: Nyeri
Berat
Comfort Pain
Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri
Ringan
27-35 : Nyeri
Sedang
>35 : Nyeri
Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya..
F. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No
Parameter
1.
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka n dalam 6 bulan
terakhir?
0
a. Tidak penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

1-5
kg
6-10
kg
11-15 kg
>15
kg
Tidak yakin penurunannya

2.
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak
b. Ya
1
+
Total skor
3.
Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal
Penurunan Imunitas Geriatri
Hati Jantung Paru Stroke Kanker

Lain-lain (....)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya,
Waktu: Tanggal/../../ Jam
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :
Elektrolit
: K .Na .Cl ...
Analisa Gas Darah
: PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ........Sat O2.
Hematologi
Fungsi hati
: Hb : .HT : .Trombo : .
Leuko :
: Albumin .Globulin .
Fungsi Ginjal
Faktor pembekuan
Foto Thoraks
:Ureum.Creatinin .
:APTT ...PTT ...
:.....
2. EKG
: ..............
..
3. Dan Lain-Lain
:...
..
H. ANALISA DATA
NO
HARI/TGL
DATA
PROBLEM
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Subyektif:
Obyektif:
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

1.
2.
3.
4.
..
...
...
...
J. PERENCANAAN
NO
INTERVENSI
TUJUAN & KRITERIA

MASALAH
Tujuan:
SMART
Kriteria Hasil:
1.
............................. 1.
............................
RASIONAL
2.
............................ 2.
3.
............................
............................
K. CATATAN KEPERAWATAN
NO
Dx
HARI/TGL
JAM
IMPLEMENTASI
RESPON
PARAF
......
1.....................
1.
...........................
2.
...........................
S:
O:
S:
O:
dst
Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

L. CATATAN PERKEMBANGAN
NO
Dx
HARI/ TANGGAL
.......................
JAM
PERKEMBANGAN KONDISI
PASIEN
S:
O:
A:
P:.....................Pertahankan I..............
Lanjutkan I...............
PARAF
........................
S:
O:
A:
P: Modifikasi rencana
I:
E:
R:
Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.
PETUNJUK PENULISAN ASKEP DI IGD

1. Identitas Klien
Berisi nama, umur, jenis kelamin, register, diagnosa medis, tanggal masuk.
2. Riwayat penyakit sekarang
Berisi kronologis kejadian s/d pasien masuk IGD
3. Pengkajian fokus
a. Airway: mencantumkan data kepatenan jalan napas dan diagnosa yang
mungkin muncul
b. Breathing: mencantumkan data pola napas dan diagnosa yang mungkin
muncul
c. Circulation: mencantumkan data pertukaran, status cairan, fungsi jantung
dan diagnosa yang mungkin muncul
d. Disability : mencantumkan data fungsi neurologi, fungsi sensory motorik
dan diagnosa yang mungkin muncul
4. Rencana penatalaksanaan keperawatan:
Berkaitan dengan prinsip kegawatdaruratan dengan prioritas A, B, C, D,
pasien
5. Implementasi keperawatan
6. Respon klien
7. Kesimpulan:
Berisi keputusan akhir penanganan pasien dan alasan tersebut
Misal: pasien pindah keruang................................alasan................................
Lampiran 5
SISTEMATIKA PENULISAN ASKEP GADAR DAN
PENCATATAN KEPERAWATAN GADAR
RUANG ICU/ICCU
Nama Klien
:........................................... No Register :......................................
Usia
:..........................................
Tanggal Masuk :................................
Jenis Kelamin :..........................................
Diagnosa Medik :..............................
Riwayat Kesehatan:...................................................................................................
....................................................................................................................................
1. PENGKAJIAN
a. Berisi data yang terfokus pada kegawatdaruratan klien
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
PASIEN ICU
Nama
No. RM
Tgl.Lahir
Jenis Kelamin :
o Lakilaki
o Perempuan
Tgl :
Jam :
Sumber data : Pasien

Keluarga
Lainnya ..................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................
Rujukan
: Tidak
Ya,
RS.
Puskesmas..
Dokter
Diagnosis rujukan
Pendidikan Pasien : SD
SMP SMA/SMK
D3 S1
Lainnya
Pekerjaan Pasien :
........................................................................................................................................................
A. PEMERIKSAAN FISIK
1
Sistem Pernapasan :
a. Jalan napas: Bersih Sumbatan ( Berupa Sputum Darah )
b. Pernapasan
RR : .. x/mnt
Penggunaan otot bantu napas: Tidak
Ya
Terpasang ETT
: Tidak
Ya
Terpasang Ventilator
: Tidak
Ya
Mode :..TV : RR : PEEP : ...I:E : .
FiO2:
Irama
: Tidak Teratur Teratur
Kedalaman
Sputum
: Putih
Kuning Hijau
Konsistensi
: Tidak Kental Kental
Suara napas
: RonchiWheezingVesikuler
Sistem Kardiovaskuler :
a. Sirkulasi Perifer
Nadi
Tekanan darah
Pulsasi
Akral
Warna kulit
: ..... x/mnt
: .
: Kuat
Lemah
: Hangat Dingin
: Kemerahan Pucat Cyanosis
b. Sirkulasi Jantung
Irama
Nyeri dada
: Tidak Ya, Lama : .

: Tidak Ya, Area perdarahan : ..
Jumlah :. cc/jam
c. Perdarahan
Sistem Saraf Pusat

a. Kesadaran : Composmentis Apatis Somnolent Soporo
Soporocoma
Koma
b. GCS :
o Eye : ..
o Motorik : .
o Verbal :
c. Kekuatan otot :
4
Sistem Gastroinsteatinal
a. Distensi
b. Peristaltic
c. Defekasi
Sistem Perkemihan
a.
b.
c.
d.
: Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm

: Tidak Ya, Lama : x/mnt
: Tidak Normal Normal
Warna
: Bening Kuning
Merah
Distensi
: Tidak Ya
Penggunaan catheter urine : Tidak Ya
Jumlah urine : .. cc / jam
Kecoklatan
Obstetri & Ginekologi

Hamil : Tidak Ya, HPHT :
Keluhan :
Sistem Hematologi
Perdarahan : Gusi Nassal Pethecia Echimosis
Lainnya
Sistem Muskulosceletal & Integument
a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis

b. Terdapat luka
: Tidak Ya, lokasi luka : .
Lokasi luka / Lesi lain
c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

..
d. Kesulitan bergerak
: Tidak Ya
e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

9
Alat Invasif yang digunakan

a. Drain / WSD
: Tidak Ya, Warna .. Jumlah .
cc/jam
b. Drain kepala
cc/jam
c. IV Line
d. NGT
: Tidak
: Tidak
Tidak
Ya,Warna
Ya
Ya,
.Jumlah........
Warna
Jumlah ........... cc/jam

e. DLL...
B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial
Komunitas yang diikuti :
Koping
: Menerima Menolak Kehilangan
Mandiri
Afek
: Gelisah Insomnia Tegang Depresi

Apatis
: Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah
HDR
Persepsi penyakit : Menerima Menolak
Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat
b. Spiritual
Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual

.
.
.
.
C. KEBUTUHAN EDUKASI
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
Tidak Ya, Jika Ya : Pendengaran Penglihatan Kognitif
Fisik
Budaya
Emosi
Bahasa
Lainnya ...
Dibutuhkan penerjemah : Tidak
Ya,
Sebutkan.....
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia) :
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat obatan / Terapi
Diet dan nutrisi
Tindakan keperawatan. Rehabilitasi
Manajemen nyeri
Lain-lain,sebutkan .
b. Bersedia untuk dikunjungi : Tidak Ya, :
Keluarga Kerabat Rohaniawan
D. RISIKO CEDERA / JATUH (Isi formulir monitoring pencegahan jatuh)
Tidak Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang
E. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi
: Mandiri Perlu bantuan, sebutkan
Alat Bantu jalan, sebutkan

F. SKALA NYERI
Nyeri : Tidak Ya
1 3 : nyeri ringan, analgetik oral
Tidak
Nyeri
Nyeri
Berat
Nyeri
Menggang
4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

8 - 10 : nyeri berat, perlu morphine
Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi : . Durasi ...
Score Nyeri (0-10) : ...
Nyeri Hilang
Minum Obat Istirahat Mendengar Musik Berubah Posisi
Tidur
LainLain
sebutkan..............
Numeric
Usia >7 th
A/I:
______
Wong
Baker Face
Usia >3 th
A / I : ______
CRIES
Usia 0-6
bln
A/I:
______
FLACC
Usia 2 bln 7
th
A / I : ______
COMFORT
Pasien tidak
sadar
A / I : ______
Keterangan
0 : Tidak Nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-7 : Nyeri Sedang
8-10: Nyeri Berat
Comfort Pain Scale:
9-18 : Nyeri
Terkontrol
19-26 : Nyeri Ringan
27-35 : Nyeri Sedang
>35 : Nyeri Berat
Nyeri mempengaruhi:
Tidur
Aktivitas Fisik
Emosi
Nafsu Makan
Konsetrasi
Lainnya
G. SKRINNING GIZI (berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST )
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang
dilingkari)
No
1.
Parameter
Skor
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginka

n dalam 6 bulan terakhir?
0
a. Tidak penurunan berat badan
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
2.
1-5
kg
6-10
kg
11-15 kg
>15 kg
Tidak yakin penurunannya
Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

a. Tidak
b. Ya
1
+
Total skor
2.
Pasien dengan diagnosa khusus :

Tidak Ya (DM Ginjal Hati Jantung Paru
Stroke Kanker
Penurunan Imunitas
Geriatri
Lain-lain
...)
Bila skor 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan
pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam
H. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil laboratorium terbaru, meliputi :

Elektrolit
: K.Na.Cl
Analisa Gas Darah
: PH..PaCO2.PaO2.
HCO3.BE ..Sat O2.
Hematologi
Fungsi hati
: Hb : . HT :.
Trombo : .
Leuko :
: Albumin .Globulin
.
Fungsi Ginjal
Faktor pembekuan
Foto Thoraks
: Ureum.Creatinin .
: APTT .PTT .
:..
4. EKG
: ..............
5. Dan Lain-Lain
..
I. ANALISA DATA
NO
HARI/TGL
DATA
PROBLEM
KEMUNGKINAN
PENYEBAB
Subyektif:
Obyektif:
J. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

K. PERENCANAAN
NO
INTERVENSI
TUJUAN & KRITERIA

MASALAH
Tujuan:
SMART
Kriteria Hasil:
4.
5.
6.
.............................
3.
............................
4.
............................
............................
............................
L. CATATAN KEPERAWATAN
RASIONAL
NO
Dx
HARI/TGL
JAM
IMPLEMENTASI
RESPON
PARAF
......
1.....................
S:
O:
3.
...........................
S:
O:
4.
...........................
dst
Ket: implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

CATATAN PERKEMBANGAN
NO
Dx
HARI/ TANGGAL
.......................
JAM
PERKEMBANGAN KONDISI
PASIEN
S:
O:
A:
P:.....................Pertahankan I..............
Lanjutkan I...............
PARAF
S:
O:
A:
P: Modifikasi rencana
I:
E:
R:
........................
Keterangan :
Evaluasi dibandingkan dengan standar
pada kriteria hasil yang ditetapkan
sebelumnya.
Lampiran 6
Format Laporan dan Tahapan Tutorial Klinik
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
LAPORAN TUTORIAL KLINIK
TAHAP I: PROBLEM
Tanggal pengkajian
Jam
:
:
FORMAT ASUHAN MENGIKUTI FORMAT ASUHAN DI IGD/DI ICU

TAHAP 2. HYPOTESIS
NO
Data Fokus
Etiologi
Problem
TAHAP 3. MECHANISM
1. Tuliskan rumusan diagnose keperawatan berdasarkan Tahap 2.
2. Buat pathway hingga sampai masalah keperawatan
TAHAP.4 MORE INFO
Mengindentidfikasi dan melengkapi data-data tambahan untuk menengakan
diagnosa sesuai Tahap3.
TAHAP 5. DONT KNOW
Tuliskan pertanyaan-pertanyaan dan jawaban sementara yang dikemukakan oleh
peserta tutorial dalam memahami kasus ini.
TAHAP 6. LEARNING ISSUE
Tuliskan topik-topik atau area keilmuan yang diperlukan untuk memecahkan
kasus tersebut dengan bantuan preseptor.
TAHAP 7. PROBLEM SOLVING
1. Tuliskan hasil telaah literatur atau teori terkait Tahap.6
2. Tuliskan intervensi keperawatan spesifik untuk kasus tersebut.
Lampiran 7
FORMAT ANALISA JURNAL KEPERAWATAN
1.
Uraian PICO ( Problem, Intervention, Comparison, Outcome)

Problem:
Intervention:
Comparison:
1. Jurnal yang dianalisa
2. Jurnal Pembanding
Out Come:
Hasil penelitian
2.
Mengisi tabel dibawah ini :

N
Kompon
Aspek
Hasil Analisa
o.
en
1. Dimensi
Abstrak
Substantif Pendahuluan
Kerangka Teori
dan Teori
2. Dimensi LEMBAR
Penelitian
PENGESAHAN ASKEP/JURNAL
Sampel
Desain
Metodolog Instrumen
Penelitian
i
Analisis
Statik
Jurnal/Askep ini dengan judul
.oleh.telah
diperiksa dan disetujui oleh
3. Dimensi
Pembahasan
Pembimbing dan akan dipresentasikan sebagai tugas dari pendidikan profesi Ners Fakultas
Interpreta
Keperawatan si
Dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Banjarmasin.
4.
Dimensi
Etik
5.
Presentasi
dan
Penulisan
6.
Subjek
penelitian
Dilema Etik
dan Hukum
Pelanggaran
Prinsip Etik
Kejelasan
Informasi
Teknik
Penulisan
DAFTAR
PUSTAKA
Banjarmasin, Februari 2015
FORMAT LEMBAR PENGESAHAN SEMINAR JURNAL DAN ASKEP
Clinical Instruktur:
Clinical Teacher:
NIP.
NIK
Lampiran 8
Format Refleksi Kasus
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
LAPORAN REFLEKSI KASUS
Deskripsi kejadian
Perasaan saat menghadapi kasus tersebut
Evaluasi: sisi negatif dan posistif dari kasus/kejadian
Analisis:
a) Mengapa kasus tersebut menarik?
b) Mengapa bisa terjadi?
c) Bagaimana hubungannya dengan kompetensi ners?
d) Analisis dapat dilihat dari berbagai aspek seperti aspek etik, moral,
budaya, sosial ekonomi, komunikasi, hukum, kebijakan, dan lain-lain
sesuai dengan kejadian yang dihadapi.
e. Kesimpulan dari kasus tersebut?
f. Action plan: seandainya ke depan kasus tersebut terjadi lagi, rencana apa
yang akan dilakukan.
Lampiran 9
COVER PENGUMPULAN TUGAS
NAMA MAHASISWA
:..........................................................
NIM
:..........................................................
RUANG
:.........................................................
TANGGAL PRAKTIK
:.........................................................
PEMBIMBING
:.........................................................
BERKAS YANG DIKUMPULKAN :

1. ....................................................
2. ....................................................
3. ....................................................
4. ....................................................
5. Dst.
HARI TANGGAL PENYERAHAN :..........................................................
PENERIMA
Lampiran 10
:..........................................................
SISTEMATIKA MAKALAH PRESENTASI KASUS

A. Pengkajian fokus (primer dan sekunder)
B. Analisa data (bentuk matriks)
C. Pathway keperawatan
D. Diagnosa keperawatan utama dan alasan merumuskan
E. Fokus intervensi dan rasional
F. Catatan keperawatan
G. Evaluasi
Lampiran 11
PRESENSI MAHASISWA
Hari
Tanggal
Ke1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Ruang
Datang
Paraf
Pembimbing
Pulang
Paraf
Pembimbing
Lampiran 12
No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................) (...........................................................)
No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)

No
Jam
Rencana Kegiatan

Kegiatan
Banjarmasin, ...........................2016
Preseptor akademik,
Preseptor klinik,
(.................................................................)
(...........................................................)
FORM PENILAIAN PRE CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN (1)
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.
Keterangan Aspek yang Dinilai:

1. Kemampuan membuat tinjauan teori sesuai kasus kelolaan
2. Kemampuan membuat pathway sesuai kasus kelolaan
3. kemampuan menyusun rencana pengkajian sesuai kasus kelolaan
4. Kemampuan menentukan diagnosis yang mungkin muncul sesuai kasus kelolaan
5. Kemampuan menyusun rencana asuhan keperawatan sesuai diagnosis keperawatan
6. Kemampuan menampilkan perilaku professional dan islami
Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0-100 ; AB 80,0
84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
...................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
...................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
...................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
...................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0-100 ; AB
80,0 84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
HARI/T
GL
ASPEK YANG DINILAI
Ratarata
KASUS
RUANG
1.
2.
1.
2.

Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0-100 ; AB
80,0 84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
...................................................
FORM PENILAIAN CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN/RESUME RUANG POLI
N
O
HARI/TG
L
ASPEK YANG DINILAI

RUANG
Rata-rata
KASUS
1
1
2
3
4
5
6
1. Ketepatan penyusunan hasil pengkajian sesuai kasus kelolaan
2. Ketepatan penyusunan diagnosis sesuai kasus kelolaan
3. Kesesuaian anatara intervensi dan implementasi
4. Ketepatan pendokumentasian catatan perkembangan kasus kelolaan
5. Kemampuan menganalisis masalah sesuai kasus kelolaan
Preseptor Akademik,
......................................................
FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN (I)
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
1. Ketepatan pendokumentasian
2. Kemampuan mengemukakan dan menjelaskan asuhan keperawatan sesuai kasus kelolaan
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0 ; AB 80,0 84,9 ; B
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN (I)
NO
1
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
2
Preseptor Akademik
......................................................
FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN (2)
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
.....................................................
.FORM PENILAIAN POST CONFERENCE ASUHAN KEPERAWATAN (2)
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Preseptor Akademik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2

Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Preseptor Akademik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
1
2
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
Preseptor Akademik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Preseptor Akademik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2

Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
......................................................
NO
HARI/TG
L
Rata-rata
RUANG
RataRata
KASUS
1
1
2
Preseptor Akademik
......................................................
PENILAIAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK DOPS
N
O
HARI/
TGL
TTD
PEMBIMBING
PROSEDUR
KETERAMPILAN
KEPERAWATAN
NILAI
1
1
10
RATA
RATA
3
11
12
1. Kesesuaian diagnosis keperawatan dan intervensi

2. Mempersiapkan alat dan bahan yang sesuai
3. Keruntutan tindakan
4. Rasionalisasi tindakan sesuai
Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0 ; AB 80,0
84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
PENILAIAN ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN UNTUK DOPS

N
O
HARI/
TGL
TTD
PEMBIMBING
PROSEDUR
KETERAMPILAN
KEPERAWATAN
NILAI
1
1
RATA
RATA
4
10
11
12
Aspek yang Dinilai:

1. Keterampilan komunikasi teraupetik dan islami
Memfasilitasi pasien menceritakan riwayat kesehatannya
Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan informasi yang akurat dan adekuat
Kemampuan untuk memberikan respon yang sesuai terhadap reaksi verbal maupun non verbal
2. Kemampuan melakukan ketrampilan keperawatan
Mempersiapkan alat dan bahan yang sesuai
Keruntutan tindakan
Keefektifan waktu dan tindakan, alat dan tempat
3. Profesionalisme keperawatan
Menunjukkan sikap hormat, empati, percaya pada pasien, percaya diri, dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan
klien
Kemampuan menjelaskan prosedur kepada klien dan/atau keluarganya
Memperhatikan aspek keselamatan pasien
Menunjukkan teknik aseptik dan bersih seperti mengimplementasikan standar universal precaution
4. Pengetahuan terhadap ketrampilan keperawatan
Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap ketrampilan keperawatan yang dilakukan yang
meliputi indikasi, kontraindikasi, anatomi, tehnik, efek samping, dan komplikasinya
5. Kemampuan memberikan konsultasi/pendidikan kesehatan
Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien
Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
Kemampuan menggunakan media yang sesuai
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
KEGIATAN BST
N
O
HARI/
TGL
RUANGAN
TOPIK BST
PRESEPTOR KLINIK
NAMA
TTD
PENILAIAN TUTORIAL KLINIK
N
O
HARI/
TGL
TEMA TUTORIAL
NILAI
RATA
RATA
1. Partisapsi selama diskusi

2. Tingkat kesiapan pengetahuan/knowledge selama diskusi.
TTD
PRESEPTOR
AKADEMIK
3. Kemampuan mendiskusikan prinsip-prinsip dasar terhadap skill/kasusu yang didiskusikan.

4. Performance mahasisiwa
Penilaian:Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik Universitas Muhammadiyah Banjarmasin yaitu ( A 85,0 ; AB 80,0
84,9 ; B 75,0 79,9 ; BC < 75)
FORM PENILAIAN PRESENTASI KASUS
Waktu ( Hari/Tanggal/Jam) :
Diagnosa/Problem
Ruangan
Presenter
N
O
NAMA
MAHASISWA
NILAI
AKHIR
ASPEK YANG DINILAI

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1. Kemampuan mempresentasikan overview kasus
2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang esensial dari masalah pasien
3. Kemampuan mengidentifikasi dan mendiskusikan mekanisme dasar dalam bentuk pathway
4. Kemampuan mengintegrasikan dan mengaplikasikan ilmu-ilmu dasar terhadap kasus, EBNP dan mengintegrasikan spiritual care
dalam asuhan keperawatan.
5. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
6. Organisasi/efisiensi dalam proses penyampaian kasus
7. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Pembimbing/ Preseptor
FORM PENILAIAN PRESENTASI JURNAL

Waktu ( Hari/Tanggal/Jam) :
Judul Jurnal
Presenter
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NAMA
MAHASISWA
NILAI
AKHIR
ASPEK YANG DINILAI

1

1. Kemampuan mempresentasikan resume jurnal
2. Kemampuan mengkorelasikan isi jurnal dengan seting klinik/RS atau evidence based nursing
3. Kemampuan penguasaan pengetahuan selama presentasi
4. Kemampuan melakukan analisa jurnal berdasarkan referensi yang lain
5. Organisasi/efisiensi dalam penyampaian analisa jurnal
6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik, dan skill komunikasi
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
_______________________________
FORM PENILAIAN MINI-CEX (PENGKAJIAN)

N
O
HARI/
TGL
RUANGAN
JENIS
PENGKAJIAN
RATA
RATA
NILAI
1
Aspek yang Dinilai:

2. Ketrampilan pemeriksaan fisik
Efisiensi, logis dan sopan
Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
Kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien (sensitif terhadap kenyamanan pasien)
Menunjukkan sikap hormat, percaya diri, percaya pada pasien, empati dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan
klien
4. Pengetahuan
Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap kasus
5. Organisasi/efisiensi
Struktur dan keruntutan tindakan
Keefektifan alat, waktu, tindakan, tempat
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Klinik
FORM PENILAIAN MINI-CEX (PENGKAJIAN)

N
O
HARI/
TGL
RUANGAN
JENIS
PENGKAJIAN
RATA
RATA
NILAI
1
Aspek yang Dinilai:

7. Ketrampilan pemeriksaan fisik
Efisiensi, logis dan sopan
Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
Kemampuan memberikan penjelasan kepada pasien (sensitif terhadap kenyamanan pasien)
Menunjukkan sikap hormat, percaya diri, percaya pada pasien, empati dan sensitif terhadap penyakit atau penderitaan
klien
9. Pengetahuan
Menunjukkan pengetahuan dan pemahaman yang relevan terhadap kasus
10. Organisasi/efisiensi
Struktur dan keruntutan tindakan
Keefektifan alat, waktu, tindakan, tempat
Penilaian:
75,0 79,9 ; BC < 75)
Preseptor Akademik
FORM PENILAIAN LONG CASE (UJIAN STASE)

N
O
1
.
PENILAIAN KETERAMPILAN
Menyusun pengkajian data

dasar lengkap
-
Menggunakan
komunikasi efektif baik
dengan pasien/
keluarganya, atau
tenaga kesehatan yang
lainnya.
Membuat prioritas
sesuai dengan
kebutuhan/kondisi
pasien
BOBOT
15
NILAI PRESEPTOR
AKADEMIK
KLINIK
TTD
AKAD
EMIK
KLINIK
2
.
Menggunakan teknik
atau instrument
pengkajian yang sesuai
- Memasukkan data
subjektif dan objektif
yang sesuai dengan
kondisi pasien
(fisiologis, psikososial,
perkembangan, budaya,
dan spiritual
Menegakkan diagnosa
keperawatan
-
Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai
dengan hasil
pengkajian
- Melakukan validasi
melalui komunikasi
yang efektif dengan
pihak-pihak yang
terkait
(pasien/keluarganya,
dan tenaga kesehatan
yang lain)
- Menyusun diagnosa
keperawatan sesuai
dengan terminologi
dalam NANDA
Menyusun prioritas
10
keperawatan
-
4
.
Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien
yang berdasarkan pada
landasan teori.
Menyusun perencanaan
-
5
.
Merumuskan tujuan
1. Spesifik
2. Dapat diukur
3. Dapat dicapai
4. Relevan
5. Batas waktu
Sasaran dan tujuan
diarahkan pada
pencapaian
kemandirian
Mengidentifikasi
intervensi keperawatan
yang sesuai
Implementasi
-
10
Memperhatikan aspek
keselamatan pasien
(patient safety)
Teliti dan hati-hati
Menunjukkan
20
6
.
konsistensi dan sesuai

dengan perencanaan
keperawatan beserta
hasil yang di harapkan
Mengkomunikasikan
tindakan keperawatan
dengan
pasien/keluarganya
sebelum implementasi
Sesuai dengan evidence
based practise
Menunjukkan
kompetensi dalam
melakukan
keterampilan
keperawatan dan sesuai
dengan seting praktek
Evaluasi
-
Mencatat respon pasien

terhadap tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
Didasarkan pada
ketercapaian outcome
yang diharapkan
Digunakan untuk
memperbaiki diagnosa,
10
7
.
8
.
perencanaan, dan
outcome sesuai
kebutuhan.
Responsi
Kemampuan analisis
dan critical thinking
- Penguasaan kasus
- Kemampuan
argumentasi
Perilaku profesional dan islami
20
Total
10
100
Feedback:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL (1)

N
O
ITEM PENILAIAN
Tepat waktu dalam mengikuti kegiatan

pembelajaran dan menyelesaikan tugas
Menghormati orang lain ( pasien dan
keluarga, sesama teman, dokter, perawat,
petugas administrasi, dll)
Bekerjasama dengan teman mahasiswa
dan dengan petugas kesehatan yang lain
Percaya diri dan senantiasa berlatih
dalam menerapkan interprofesional
colaboration
Memeperhatikan dan mendahulukan
kepentingan pasien di atas kepentingan
pribadi (termasuk suka menolong)
Mencatat dan melaporkan hasil
pengkajian, pememriksaan laboratorium
sesuai dengan hasil yang sebenarnya.
Tidak melakukan pemalsuan dokumen
atau tanda tangan
Mengerjakan tugas ilmiah (presentasi
3
4
7
8
Penilaian & Feedback oleh

Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
9
10
kasus, refleksi dll) secara mandiri atau

tidak menjiplak karya teman.
Mampu menerima saran dan
memperbaiki diri dalam segala aspek
Menjaga aspek, perilaku dan penampilan
secara Islami

N
O
ITEM PENILAIAN

pembelajaran dan menyelesaikan
tugas
keluarga, sesama teman, dokter,
perawat, petugas administrasi, dll)
Bekerjasama dengan teman
mahasiswa dan dengan petugas
kesehatan yang lain
colaboration
kepentingan pasien di atas
kepentingan pribadi (termasuk suka
menolong)
pengkajian, pememriksaan
laboratorium sesuai dengan hasil yang
sebenarnya.
atau tanda tangan

Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
9
10

Menjaga aspek, perilaku dan
penampilan secara Islami
FORM PENILAIAN
PERILAKU
Pembimbing/
Preseptor PROFESIONAL (3)
N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
3
4

Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
7
8
9
10

atau tanda tangan
secara Islami
N
O
ITEM PENILAIAN


Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
3
4
7
8
9
10

colaboration
atau tanda tangan
secara Islami
N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
atau tanda tangan
3
4
7
8
9
10

Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
secara Islami
N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
3
4

Preseptor
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
7
8
9
10

atau tanda tangan
secara Islami
FORM PENILAIAN PERILAKU PROFESIONAL TEMAN SEKELOMPOK (1)

N
O
ITEM PENILAIAN

3
4

Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
7
8
9
10
colaboration
atau tanda tangan
secara Islami
Ketua Kelompok

N
O
1
ITEM PENILAIAN

Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
3
4
7
8
9
10

colaboration
atau tanda tangan
secara Islami
Ketua Kelompok

N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
atau tanda tangan
3
4
7
8

Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
10

secara Islami
Ketua Kelompok

N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
3
4

Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
7
8
9
10

atau tanda tangan
secara Islami
Ketua Kelompok
N
O
ITEM PENILAIAN


Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
3
4
7
8
9
10

colaboration
atau tanda tangan
secara Islami
Ketua Kelompok
N
O
ITEM PENILAIAN

colaboration
atau tanda tangan
3
4
7
8
9
10

Teman sekelompok
Selalu
Kadangkadang
Tidak
Pernah
secara Islami
Ketua Kelompok
RINGKASAN KEGIATAN
RINGKASAN KEGIATAN PER MINGGU BIMBINGAN STASE KMB

MINGG
U KE
I
KEGIATAN & PENUGASAN
LP GADAR & KRITIS

(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PENILAIAN
DI BUKU
PANDUAN
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN
MENGISI LEMBAR SKILL

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
MEMBUAT ASKEP GADAR

& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
MENERAPKAN SPIRITUAL
CARE DAN TERAPI
KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
JUML
AH
PENANGGUNG
JAWAB
PRESEPTOR KLINIK
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
FORM NILAI
CONFERENCE
KEGIATAN BST (PER

KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
LP GADAR & KRITIS

(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
MEMBUAT ASKEP GADAR
PRESEPTOR KLINIK
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
POST
CONFERENCE
& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
CARE DAN TERAPI
KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
KEGIATAN BST (PER
KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
LP GADAR & KRITIS
(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
FORM NILAI
CONFERENCE
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
POST
CONFERENCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
MEMBUAT ASKEP GADAR

& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
CARE DAN TERAPI
KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
KEGIATAN BST (PER
KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
PRESEPTOR KLINIK
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
CONFERENCE
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
POST
CONFERENCE
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
MELAKUKAN TOTURIAL
KLINIK
JADWAL MENYESUAIKAN
(1X PER RUANGAN)
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LP GADAR & KRITIS

(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
MEMBUAT ASKEP GADAR

& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
PRESEPTOR KLINIK
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
CARE DAN TERAPI

KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
KEGIATAN BST (PER
KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
LP GADAR & KRITIS
(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
LP GADAR & KRITIS

(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
FORM NILAI
CONFERENCE
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
POST
CONFERENCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
MEMBUAT ASKEP GADAR

& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
CARE DAN TERAPI
KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
PERSENTASI KASUS
DAN PERSENTASI JURNAL
-
KEGIATAN BST (PER

KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
PRESEPTOR KLINIK
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
FORM NILAI
CONFERENCE
FORM
PENILAIAN
CONFERENCE
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
PRESEPTOR
AKADEMIK
POST
CONFERENCE
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
LP GADAR & KRITIS

(PRECONFERENCE)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PRECONFERE
NCE
MENGISI LEMBAR
KEGIATAN HARIAN,
ABSENSI
SETIAP
HARI 1
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
LEMBAR
ABSEN DAN
KEG HARIAN

KOMPETENSI (LEMBAR
TERPISAH DARI BUKU
PANDUAN)
(TUGAS INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
(ASISTEN
PRESEPTOR KLINIK)
LEMBAR
REKAPITULASI
TARGET
KOMPETENSI
(LEMBAR
TERPISAH)
MEMBUAT ASKEP GADAR

& KRITIS
MELAMPIRKAN JURNAL
TERKAIT
CARE DAN TERAPI
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
PRESEPTOR KLINIK
(MEMVALIDASI DGN
TTD SEBELUM KE
PRESEPTOR
AKADEMIK)
FORM NILAI
KOMPLEMENTER, PADA
SETIAP ASUHAN
KEPERAWATAN DAN
RESUME YANG DIBUAT
BILA DI IGD MEMBUAT
RESUME
(TUGAS INDIVIDU)
KEGIATAN BST (PER
KELOMPOK)
PENILAIAN DOPS
(TUGAS INDIVIDU)
POST CONFERENCE
(REVIEW TUGAS-TUGAS
PERMINGGU) (TUGAS
INDIVIDU)
PEN KES
ISLAMI/APLIKASI
TERAPI
KOMPLEMENTER (PER
KELOMPOK)
MELAKUKAN PERILAKU
PROFESIONAL (TUGAS
INDIVIDU)
REFLEKSI KASUS
- LONGCASE
(INDIVIDU)
CONFERENCE
PRESEPTOR
AKADEMIK
(MENGOREKSI DAN
MENILAI DI LEMBAR
CONFERENCE)
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM
KEGIATAN BST
FORM NILAI
DOPS
FORM NILAI
POST
CONFERENCE
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
PRESEPTOR KLINIK
PRESEPTOR
AKADEMIK
FORM NILAI
PERILAKU
PROFESIONAL
FORM
PENILAIAN
MINI CHECK
DAN FORM
PENILAIAN
LONGCASE
PERHATIAN
NERS MUDA WAJIB MEMBAWA SELALU BUKU PANDUAN DAN LOG BOOK, NURING KIT, APD SERTA BUKUBUKU PENUNJANG LAINNYA. NERS MUDA JUGA HARUS MELENGKAPI BUKU IKI.
NERS MUDA HARUS MEMASTIKAN SEMUA PROSES TELAH DI IKUTI DAN DINILAI DISETIAP MINGGU DI
SETIAP RUANGAN OLEH PRESEPTOR KLINIK DAN AKADEMIK (TIDAK BOLEH DI TUMPUK DI AKHIR
STASE).
NERS MUDA DILARANG KERAS MELAKUKAN PLAGIAT HASIL ASUHAN KEPERAWATAN ATAUPUN
PENUGASAN LAINNYA, APABILA DIKETAHUI MELAKUKAN PLAGIAT AKAN DIBERIKAN SANGSI SESUAI
ATURAN DI UMB.
LAPORAN DAN LOG BOOK PENILAIAN WAJIB DI KUMPUL 3 HARI SETELAH KEGIATAN. BILA LEBIH DARI 3
HARI AKAN DIBERIKAN KONSEKUENSI PENGURANGAN NILAI SEBANYAK 5 POINT.
LOG BOOK PRESEPTOR DIKUMPULKAN PALING LAMBAT 3 HARI SETELAH KEGIATAN.

Aprilogbook Stase Gadar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aprilogbook Stase Gadar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2016

FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMAS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

Implementasi dan Evaluasi

Mengikuti kegiatan operan

Belajar melakukan pemberian

Belajar melakukan pengkajian

Latihan memberi makan lewat

Mengikuti kegiatan timbang

Tanggal : 5 September 2016

1. Identitas klien : Tuan XXX, 50 tahun

RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk :................................

Jenis Kelamin :..........................................

Diagnosa Medik :...............................

AIRWAYS (jalan nafas)

(pernafasan) Sesak, dengan :

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

Penurunan curah jantung

Keluhan sakit pinggang:

A. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

D. STATUS FUNGSIONAL (Isi formulir Barthel Index)

Alat Bantu jalan, sebutkan

4 7 : nyeri sedang, perlu analgetik injeksi

Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi : . Durasi

Wong Baker Face

c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut

Tidak yakin penurunannya

Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?

Pasien dengan diagnosa khusus :

Hati Jantung Paru Stroke Kanker

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN : disusun sesuai prioritas dan urgensinya

TUJUAN & KRITERIA

Keterangan: Implementasi disesuaikan dengan diagnosa/ masalah yang akan diatasi

PETUNJUK PENULISAN ASKEP DI IGD

:........................................... No Register :......................................

Tanggal Masuk :................................

Jenis Kelamin :..........................................

Diagnosa Medik :..............................

Sumber data : Pasien

: Tidak Teratur Teratur

: Tidak Ya, Lama : .

Sistem Saraf Pusat

: Tidak Ya, Lingkar perut : .. cm

Obstetri & Ginekologi

Sistem Muskulosceletal & Integument

a. Turgor kulit : Tidak Elastis Elastis

Lokasi luka / Lesi lain

c. Fraktur : Tidak Ya, lokasi fraktur :

e. Penggunaan alat bantu : Tidak Ya, nama alat : ......................

Alat Invasif yang digunakan

: Tidak Ya, Warna .. Jumlah .

Jumlah ........... cc/jam

B. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

Komunitas yang diikuti :

: Menerima Menolak Kehilangan

: Gelisah Insomnia Tegang Depresi

: Emosiona Tidak berdaya Rasa bersalah

Persepsi penyakit : Menerima Menolak

Hubungan keluarga harmonis : TidakYa, orang terdekat

Kebiasaan keluarga / pasien untuk mengatasi stress dari sisi spiritual

: Mandiri Perlu bantuan, sebutkan

Alat Bantu jalan, sebutkan