7.3.0.

8, C/0

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor :49/BA/BPKIMI/BBTPPI/III/2015
Pada hari ini Kamis tanggal 26 bulan Maret tahun 2015, yang bertanda tangan di
bawah ini, sebagai Petugas Pengambil Contoh, berdasarkan Surat Tugas Pengambilan
Contoh
dari
Balai/
Laboratorium
Uji
BBTPPI
Semarang
Nomor
395/BPKIMI/BBTPPI/3/2015 Tanggal 25 Maret 2015 dengan disaksikan oleh pihak
Perusahaan :
Nama
:
Jabatan
:
Telah melakukan pengambilan contoh :
- Komoditi
: Air Minum Dalam Kemasan (Air Mineral)
- Tipe/Jenis
: Galon 19L, Botol (330 mL, 600 mL, 1500 mL), Cup
240 mL
- Merek
: CLUB, RON 88, NATURAL SPRING WATER ASLI,
SPRINGASLI, MYASLI
- Nama Perusahaan : PT. AIR MINERAL WAHANA
- Alamat Perusahaan : Jl. Langenharjo No. 9 Grogol, Sukoharjo, Jawa Tengah
- Alamat Pabrik
: Jl. Langenharjo No. 9 Grogol, Sukoharjo, Jawa Tengah
- Dengan Tanda/Kode
- Nomor
: 1554.2015 / BAS 49
- Sebanyak
:
2
karton (Botol 600 mL)
- Mewakili jumlah
Komoditi sebesar
:
karton
- Dari seri Produksi yang
dikeluarkan tanggal : 26 Maret 2015
- Dengan cara
Pengambilan contoh : SNI 19-0428-1998
Kemudian contoh tersebut dibagi menjadi 2 (dua) yang sama, dikemas, diberi
Label Contoh Uji dan dikirimkan kepada masing-masing 1 (satu) contoh kepada
Perusahaan (sebagai arsip) dan 1 (satu) contoh kepada Balai/Laboratorium Uji.
Demikianlah Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.
Saksi dari Perusahaan :

Petugas Pengambil Contoh,

1. ...........................
2. ...........................

FAJAR ARI HIDAYAT

1 dari 1

7.3.0.8, C/0

2 dari 1