9.3.0.

2, A/0

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor : 137 /BA/BPPI/BBTPPI/XI/2016
Pada hari ini Kamis tanggal 15 bulan Desember tahun 2016, yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai
Petugas Pengambil Contoh, berdasarkan Surat Tugas Pengambilan Contoh dari Balai/ Laboratorium Uji BBTPPI
Semarang Nomor 1968/BPKIMI/BBTPPI/12/2016 Tanggal 14 Desember 2016 dengan disaksikan oleh pihak
Perusahaan :
Nama

Jabatan

Telah melakukan pengambilan contoh :

-

Komoditi
Tipe/Jenis

Merek
: GILAR
Nama Perusahaan
: CV. BERKAH ALAMQUA
Alamat Perusahaan
: Desa Adipasir RT 02 RW 02 Kecamatan Rakit, Banjarnegara
Alamat Pabrik
: Desa Adipasir RT 02 RW 02 Kecamatan Rakit, Banjarnegara
Titik pengambilan contoh : Proses / Gudang/ Pasar *)
Lokasi pengambilan contoh (apabila pengambilan contoh di titik pasar):
Nama lokasi
: -

: Air Minum Dalam Kemasan ( Air Mineral )

: Galon 19L, Cup 120 mL, Cup 220 mL, Botol 330 mL, Botol 600 mL
: Botol 1500 mL

Alamat lokasi

: -

Dengan Tanda/Kode
Nomor

: BAS 135

Sebanyak
Mewakili jumlah
Komoditi sebesar :

Dari seri Produksi yang

dikeluarkan tanggal

: 15 Desember 2016

Dengan cara
Pengambilan contoh

: SNI 19-0429-1989

) cup / botol / karton / galon *)

Keterangan:
Demikianlah Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.
Saksi dari Perusahaan :

Petugas Pengambil Contoh,

1. ...........................
2. ...........................

*) coret yang tidak perlu

FAJAR ARI HIDAYAT

1 dari 1

9.3.0.2, A/0

BERITA ACARA PENGAMBILAN CONTOH

Nomor : 138 /BA/BPPI/BBTPPI/XI/2016
Pada hari ini Kamis tanggal 15 bulan Desember tahun 2016, yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai
Petugas Pengambil Contoh, berdasarkan Surat Tugas Pengambilan Contoh dari Balai/ Laboratorium Uji BBTPPI
Semarang Nomor 1968/BPKIMI/BBTPPI/12/2016 Tanggal 14 Desember 2016 dengan disaksikan oleh pihak
Perusahaan :
Nama

Jabatan

Telah melakukan pengambilan contoh :

-

Komoditi
Tipe/Jenis

Merek
: AXYGO, JECS, JECS BIOALKALI
Nama Perusahaan
: CV. BERKAH ALAMQUA
Alamat Perusahaan
: Desa Adipasir RT 02 RW 02 Kecamatan Rakit, Banjarnegara
Alamat Pabrik
: Desa Adipasir RT 02 RW 02 Kecamatan Rakit, Banjarnegara
Titik pengambilan contoh : Proses / Gudang/ Pasar *)
Lokasi pengambilan contoh (apabila pengambilan contoh di titik pasar):
Nama lokasi
: -

: Air Minum Dalam Kemasan ( Air Demineral )

: Galon 19L, Cup 120 mL, Cup 220 mL, Botol 330 mL, Botol 600 mL
: Botol 1500 mL

Alamat lokasi

: -

Dengan Tanda/Kode
Nomor

: BAS 136

Sebanyak
Mewakili jumlah
Komoditi sebesar :

Dari seri Produksi yang

dikeluarkan tanggal

: 15 Desember 2016

Dengan cara
Pengambilan contoh

: SNI 19-0429-1989

) cup / botol / karton / galon *)

Keterangan:
Demikianlah Berita Acara Pengambilan Contoh ini dibuat dengan sesungguhnya.
Saksi dari Perusahaan :

Petugas Pengambil Contoh,

1. ...........................
2. ...........................

*) coret yang tidak perlu

FAJAR ARI HIDAYAT

1 dari 1