PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat : Adi Razak Rahman

Pemilik Merek Wisma Purwa Jl. APT Pranoto Blok E-11A RT.38
Kel. Klandasan Ulu, Kecamatan Balikpapan Kota, Balikpapan
Nama dan Alamat Kuasa : Kalimantan Timur 76112

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)
Warna –warna etiket :Merah dan Hitam Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kudapan
Camilan sedekat sahabat

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa : Aneka Cake dan kue kering

 Diisi oleh kantor merek

Balikpapan , Agustus 2016
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap : Adi Razak Rahman

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Razak Rahman

Alamat : Wisma Purwa Jl. APT Pranoto E-11A RT.38

Kel. Klandasan Ulu, Kec. Balikpapan Kota,
Balipapan, Kalimantan Timur

dengan ini menyatakan bahwa merek : (etiket merek) Kelas : .......

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk
seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, .................... 2016

Pemilik Merek

Meterai 6000

ADI RAZAK RAHMAN

Etiket Merek :