SURAT PERNYATAAN PESERTA

SAYEMBARA DESAIN LOGO UIN AR-RANIRY BANDA ACEH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap :..

Tempat dan Tanggal Lahir : ..
No. Identitas/KTP/SIM/
Paspor : ..
Alamat Lengkap : ..
..

menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa:

1. Saya telah mendaftarkan diri mengikuti sayembara desain logo UIN Ar-Raniry
Banda Aceh yang diselenggarakan oleh Universitas Islam Negeri Ar-Raniry Banda
Aceh;

2. Desain logo yang saya ajukan dan daftarkan merupakan desain asli/orisinil
saya dan bukan jiplakan serta belum pernah dipublikasikan dan diikutsertakan pada
sayembara/lomba apapun, kapanpun, dan dimanapun;

3. Apabila terjadi gugatan oleh/dari pihak ketiga atas desain logo saya ini
dikemudian hari, maka saya bersedia bertanggungjawab atas resiko yang terjadi;

4. Saya dapat menerima sanksi, apabila terbukti adanya pelanggaran atas desain
logo saya tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada tekanan dari pihak
manapun dan saya tandatangani di atas materai untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

____________,_________________
Saya yang menyatakan,

Materai
Rp.
6.000,-
Nama lengkap dan tandatangan di
atas materai