PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :

* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :

Pemilik Merek

Nama dan Alamat Kuasa :

Telpon :
No. HP :
E-mail :

Alamat yang dipilih di Indonesia :

(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :

Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)

Warna warna etiket : Etiket Merek

Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :

Kelas Barang / Jasa :

Jenis Barang / Jasa :

Diisi oleh kantor merek

................., ......................... 20....
Pemohon/kuasa,

Tanda tangan :

Nama lengkap :
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................

Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek : (etiket merek) Kelas : .......

yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain
baik untuk seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................., .................... 20.....

Pemilik Merek

Meterai 6000

.....................................