FORMULIR PENDAFTARAN

Nama Perusahaan : Dapur AA

Nomor Induk Berusaha : - (Jika Sudah
punya)
Skala Usaha : -
Nama Pimpinan : Rulia Azmi
Alamat Perusahaan : Jl Merdeka No 267 Rt 04 Rw 05 Paketingan,
Kec Sampang, Kab. Cilacap, Jateng
Telp/Fax Perusahaan. : 082242477133
Contact Person/Email. : ruliaazmi@gmail.com
Nama/Merk Produk : Sambel Bu Heru
Nomor Izin Edar (Jika ada). :-
Jenis Produk : Makanan Pelengkap
Daerah Pemasaran : Cilacap, Banyumas
Luas lahan produksi : 50 M²

Produk 1
Nama Produk : Sambel Bu Heru
Jumlah Produksi Per Tahun : 700 pcs/kg/liter
Bahan yang digunakan
No Nama Bahan dan Merek Jumlah Waktu
Pembelian Pembelian
Terakhir Terakhir
1. Cabe Merah 12kg Januari 2023
2. Bawang Merah 12kg Januari 2023
3. Bawang Putih 12kg Januari 2023
4. Cumi Asin 12kg Januari 2023
5. Cakalang Asap 10kg Januari 2023
6. Gula 1kg Januari 2023
7. Garam 1kg Januari 2023
Produk 2
Nama Produk :
Jumlah Produksi Per Tahun : ……………….. pcs/kg/liter
Bahan yang digunakan
No Nama Bahan dan Merek Jumlah Waktu
Pembelian Pembelian
Terakhir Terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Produk 3
Nama Produk :
Jumlah Produksi Per Tahun : ……………….. pcs/kg/liter
Bahan yang digunakan
No Nama Bahan dan Merek Jumlah Waktu
Pembelian Pembelian
Terakhir Terakhir
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.