BAB 1.

RIWAYAT KASUS

1.1. Identitas Pasien

Nama

: Ny. NL

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama

: Islam

Suku/Bangsa

: Jawa/Indonesia

Alamat

: Gombensari RT 2 RW 2, Banyuwangi

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

1.2 Anamnesa
a. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan pusing berputar
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan pusing berputar sejak 1 hari ini. Pusing jika dibawa duduk dan
berjalan. Pasien sempat muntah 2 kali sehari. Mual (+), nyeri dada (-).
c. Riwayat penyakit sebelumnya
Hipertensi (+), tidak terkontrol.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat seperti yang dikeluhkan pasien.
1.3 Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign:
Tekanan Darah
: 180/110 mmHg
Respirasi
: 16x/menit
Nadi
: 69x/menit

b. Status neurologis
Kesadaran
GCS (Glasgow Coma Scale) : 4-5-6
Pada GCS ada skala penilaian:
Respon buka mata/Eye opening
Respon verbal terbaik
Respon motorik terbaik

1.

1-4
1-5
1-6

TINGKAT KESADARAN (GCS)

Tanggapan Membuka Mata (E)
Spontan
Terhadap bicara
Terhadap nyeri
Tak ada tanggapan

2. Tanggapan Verbal (V)

Berorientasi
Bicara kacau/disorientasi
Kata-kata tak tepat/tidak membentuk kalimat
Bunyi tanpa arti (mengerang)
Tak ada jawaban
3. Tanggapan Motorik (M)
Menurut perintah
Melokalisir nyeri
Reaksi menghindar
Gerakan fleksi abnormal (dekortikasi)
Gerakan ekstensi (deserebrasi)
Tak ada gerakan

(E)
(V)
(M)
SKALA
4
5
4
1

5
4
5
0
0
6
5
4
3
2
1

Tabel 1. Data tingkat kesadaran (Marshall, 1997, Lumban Tobing, 2000)

c. Kepala dan Leher

- Hidung n. I

n. Olfactorius

: tidak dilakukan pemeriksaan

Mata

n. II
n. III
n. IV

n. Optic
n. Oculomotor
n. Troklearis

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

Mulut
Mata

n. V
n. VI

n. Trigeminus
n. Abducent

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

Wajah
Telinga
Lidah

n. VII
n. VIII
n. IX
n. X

n. Facial
n. Vestibulochoclear
n. Glossopharyngeal
n. Vagus

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

Leher
Lidah

n. XI
n. XII

n. Accessory
n. Hypoglossal

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

d. Thoraks
- Jantung
- Pulmo

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

e. Abdomen
- Bising usus
- Hepar
- Pankreas
- Ginjal

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan

f. Punggung :
Pemeriksaan Laseque
- Dextra nyeri (0)
- Sinistra nyeri (0)
Cross Laseque
- Dextra nyeri (0)
- Sinistra nyeri (0)
Patrick
- Dextra nyeri (0)
- Sinistra nyeri (0)
Contra Patrick
-

Dextra nyeri (0)

Sinistra nyeri (0)

g. Ekstremitas
1. Gerakan
BBB

BBB

BBB

BBB

2. Kekuatan
555

555

555

555

Dalam pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan 4 cara yang sedikit berbeda:

1. Pasien disuruh menahan usaha si pemeriksa untuk menggerakkan salah satu bagian
anggota geraknya. (kekurangan tenaga ringan)
2. Pasien diminta untuk menggerakkan bagian anggota geraknya dan si pemeriksa menahan
gerakan yang akan dilaksanakan pasien itu. (kekurangan tenaga ringan sampai sedang)
3. Pasien diminta untuk melakukan gerakan ke arah yag melawan gaya tarik bumi dan yang
mengarah ke jurusan gaya tarik bumi. (tenaga otot yang sangat kurang)
4. Penilaian dengan cara inspeksi dan palpasi gerakan otot, jika metode diatas kurang cocok
dilakukan seperti menilai otot masseter atau otot temporalis
Penilaian kriteria kekuatan otot, yaitu:
5 : Normal
4 : Melawan Gravitasi, tahanan cukup
3 : Melawan Gravitasi, tahanan ringan
2 : Gerak sendi, tidak bisa melawan gravitasi
1 : Otot kontraksi, gerak sendi (-)
1 :

Plegi

h. Tonus
Normal
Normal

Normal
Normal

Tonus adalah ketegangan otot pada waktu istirahat. Syarat terpenting dalam pemeriksaan
tonus otot adalah pasien harus rileks tidak melawan (pasif), memberikan gerakan pasif fleksi dan
ekstensi pada semua sendi kiki maupun kanan, untuk mengalihkan konsentrasi alihkan perhatian
pasien dengan cara diajak bicara.
Interpretasi:
1. Menurun (hipotoni)
Tonus otot menurun tidak ada gerakan perlawanan terdapat pada lesi Lower Motor Neuron
(LMN)
2. Normal
3. Meningkat (hipertoni)
Spastis (tahanan meningkat pada awal gerakan sesudah itu tidak menunjukkan adanya tahanan);
rigiditas (kekakuan, tahanan meningkat mulai awal gerakan sampai akhir gerakan sehingga sendi
sulit digerakkan; ada tahanan sepanjang gerakan)
i. Trophi
Eutrophi
Eutrophi

Eutrophi
Eutrophi

j. Reflek fisiologis
normorefleks

Normorefleksi

i
normorefleks

Normorefleksi

i
k. Reflek Nistagmus
Pasien dari posisi berbaring kemudian di bantu untuk posisi duduk kemudian kita lihat
tanyakan kepada pasien apakah pasien merasa pusing, jika pasien merasa pusing dicurigai
ada kelainan pada sistem saraf perifernya.
l. Spinal
Vegetatif
- BAK
- BAB

: Normal
: Normal

Berkeringat

: Normal

Sensibilitas : Normal
Pemeriksaan Penunjang

m.

1.4 Diagnosa
Diagnosa kasus di atas adalah Ben
DD : Menieres, verstibuler neuritis, akustik neurona, labyririnthiritis
1.5 Penatalaksanaan:
Pada pasien ini diberikan terapi medikasi sebagai berikut.
Inf. PZ 21 tpm
Inj. Pirasetaam 3x3gr
Inj. Citicolin 3x500gr
Inj. Ondancentron 3x1 ampul
Inj. Dipenhidramin 2x1 ampul
PerOral Betahistin 3x1
PerOral Micardis 40mg 1-0-0