FM.NCS.A.

UJI COBA
31
Draft Rev : 04-
01.07.2014

RUMAH SAKIT BAYUKARTA KARAWANG

Jl. Kertabumi No.44 Karawang No. RM : No. Reg
Telp. 0267 401817, 401818 :
Fax. 0267 - 401202 Nama : L
PEMBERIAN P
INFORMASI Tgl.Lahir : Umur
:
Tgl.Masuk: Ruang
:

Ruang Rawat
Pemberi Informasi
Penerima Informasi

BERI
N JENIS
ISI INFORMASI TANDA
O INFORMASI
()
1. Definisi
2. Gejala
3. Diagnosis
Diagnosa
4.
Banding

5. Pengobatan

6. Komplikasi
7 Pencegahan

PEMBERI INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal- m Tanda tangan
hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan
kesempatan untuk bertanya dan atau diskusi.
PENERIMA INFORMASI : Tgl/Ja Nama Jelas &
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi m Tanda tangan
sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolomnya
dan telah memahaminya.
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat.