FORMAT PENGKAJIAN KLINIK KEPERAWATAN ANAK KOMPREHENSIF

DIADOPSI DARI NIKMAHS THE TREE MODEL OF PEDIATRIC BODY SYSTEM ASSESSMENT
(N-PBSA TREE MODEL)
U Nama: An. F Penanggung Jawab: No Register: 003920
M Umur: 3 th 10 bulan Tn. R DX. Medis : PJB, Pnemonia,
U Agama: Islam Alamat: Umbulsari 01/02 TB, B20
M Pekerjaan ortu: Ibu Rumah Tangga Tegal Wangi Tgl/jam MRS: 27-12-
2016/jam 15.00
Tgl/jam pengkajian: 03-01-
2017/ jam 20.00
Keluhan utama: Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang: Ibu mengatakan anaknya mengalami sesak napas dan batuk pilek sejak 1
hari yang lalu dan kemudian bertambah parah sehingga ibu membawa anaknya ke RSD dr. Soebandi
pada tanggal (27-12-2016). Selama menjalani perawatan selama 5 hari sesak pada anaknya mulai
berkurang. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal (03-01-2016) ditemukan napas spontan, RR 60
kpm, retraksi dada (+), PCH (+), O2 2 lpm, batuk (+), ronkhi ( +/+), HR 136 kpm, akral hangat 36,6 oC,
cyanosis pada ektremitas tangan dan kaki, clubing finger (+), gerak terbatas, makan minum (+),
muntah (-), BAK/BAB spontan (+), gerak terbatas.
Riwayat penyakit dahulu: pernah MRS dengan sesak napas.

B1 Airway: Breathing:
Jalan napas bersih nyeri dada saat batuk/napas Merintih
RR: 60 Kpm Kesulitan bernapas ekspansi dada
Sumbatan jalan napas batuk produktif adekuat/inadekuat
ronchi barellcest skore down: 5
wheezing pigeon cest Sianosis perifer/central
stridor Retraksi dinding dada pernafasan cuping hidung
dyspnea/orthopnea/apnea lain-lain: O2 simple Mask 2 lpm
B2 Blood/kardiovaskuler: Sirkulasi: Imunitas:
nadi 136 Kpm akral hangat imunisasi HB0
tensi mmHg CRT 2 detik imunisasi BCG
BJ 1- BJ2 tunggal suhu 36,6 C imunisasi DPT 1,2,3
murmur mata tidak ada konjungtivitis imunisasi Polio, 1,2,3,4
nyeri dada dan anemis imunisasi campak
pucat/sesak saat aktifitas turgor ,< 2 detik reaksi imunisasi demam
Hematologi: haus tidak pernah imunisasi
perdarahan dari UUB datar alasan:
in take cairan ...
jumlah darah out put cairan cc ..
.cc cairan balans cc
ptecie dehidrasi overhidrasi edema
rumple leed test posistif
B3 Brain/Persyarafan: Persyarafan: Persepsi sensoris:
KU Lemah Pupil: isokor unisokor Gangguan indera:
GCS midriasis miosis unrespon penghidu penglihatan
CM Apatis Reflek: normal perabaan pendengaran,
Somnolent Sopor abnormal pengecapan
Coma kejang parese plegi Istirahat-tidur:
kaku kuduk tremor nyeri kepala Tidur : 12 Jam/hari
rewel gelisah nyeri di ... insomnia enuresis
. tidak segar sewaktu bangun.
PQRST Lain-lain : ...................................

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
B4 Bladder/Perkemihan:
BAK diganti 3 Kph dysuria pyuria kateter cytostomy
Warna kuning hematuria poliuri pancaran urine kuat/lemah
Bau Khas Amoniak inkontinensia oligouria phymosis sirkumsisi
PU 200 cc/hari anuria retensi urin Lain-lain : ..................................
B5 Bowel/Pencernaan: Pencernaan: Nutrisi:
bibir merah cerry asites melena ASI susu formula
bibir/sudut pecah spider nevi bising usus bubur halus bubur kasar
gusi bengkak 10 kpm sari buah sonde
lidah kotor nyeri mc burney nyeri ulu retensi
gigi susu tumbuh hati intake
gigi susu lepas nyeri supra pubis kebutuhan (K) 1428 kkal/24 jam
caries gigi, Nutrisi : I-K
gigi berlubang anoreksia mual Diet bubur halus.
moniliasis muntah nyeri telan makan panantangan tinggi serat
copliks spot colostomy nyeri perut alergi makanan...
psudomembran kembung BAB 1Kph Lain-lain ...................................
tonsil membesar diare/darah konstipasi
sariawan
B6 Bone/ Muskuloskletal: Integument /perawatandiri:
Sendi: bebas rambut bersih/kotor AKL bersih/kotor
terbatas pada lanugo+ ketombe iritasi perianal
. kutu rontok meconium
radang nyeri hidung bersih/kotor lubang anus +
tulang intak/open/close mulutbersih/kotor mandiri/parsial
frak.di .................................. kulit bersih/kotor mandi/berpakaian/makan/
....... kulit intak toileting/instrumental dibantu
eksternal fiksasi tali pusat belum lepas jejas.
kekuatan otot: kuat/lemah. icterus
Lain-
lain :................................
B7 Breast: Data anak: Data anak:
Data Ibu: Perinatal: periksa kehamilan 4 female: menarche
Payudara ibu : lunak kali Menstruasi teratur/tidak teratur
keras nyeri tekan Usia kehamilan 39 mmg menorrhagia metrorraghia
benjolan (fixed/ bergerak) Lahir ditolong bidan dysmenorrea amenorrhea
Puting : menonjol BBL 2900 gr AS : 6/7 keputihan gatal
datar male: Payudara klien: lunak keras
tenggelam lecet/luka mimpi basah suara nyeri tekan
ASI : keluar/ tidak keluar berubah benjolan (fixed/ bergerak)
menyusui tidak tumbuh jakun sex pranikah
menyusui homose x freesex
B8 Bonding attachment: Psikologis anak: Development:
IMD ASI ekslusif takut menangis menjerit new ballard score .... mgg
kunjungan keluarga menolak perawat sedih KMK SMK BMK
kelahiran diharapkan cemas gelisah marah (Reflek primitive)
keluarga responsive meronta menolak tindakan reflek hisapkuat/lemah
tidak ada kekerasan ingin pulang berduka reflek rooting -
fisik/non Fisik kehilangan depresi reflek genggam +
Psikologisorangtua: panik rendah diri malu reflek babinski -
ortu menunduk kontak mata reflek moro +
menangis/unkooperatif negative sulit bicara menarik kunj.Posyandu rutin/tidak rutin
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 berduka kehilangan
depresi panic Growth:
cemas banyak
Tanya
B9 Behavior and community:
peran berhubungan
dengan keluarga/sebaya/
lingkungan terganggu
minum alcohol
narkoba
Kebutuhan belajar:
mempelajari perbedaan
sek dan perilakunya.
Mempersiapkan diri
untuk membaca dengan
kemampuan bicara dan
bahasa.
lingkungan keluarga/
sekolah/kelompok social/
masyarakat tidak sehat
...
B10 Blood examination
Laboratorium
(tanggal/hasil/satuan)
pilih yang focus dan sesuai :
Hb : 14.9 mg/dL
Leokosit : 6.6 109/L
Hematokrit : 48.2 %
Trombosit : 257 109/L
Albumin 3.6 gr/dL
Elektrolit
Natrium : 134.9 mmol/L
Kalium : 4.71 mmol/L
Clorida : 103.9 mmol/L
Calsium : 2.20 mmol/L
Magnesium : 0.98 mmol/L
Fosfor : 1.36 mmol/L
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
diri
BBL 2900 gr BBS 14 Kg
BBD 14 kg BBI 14,5 kg
status gizi baik (96,5%)
TB cm
LK cm (N/L/K)
LILA cm (N/L/K)
Spiritual value:
belum mencapa internalisasi
nilai baik-buruk
memahami nilai beragama
melaksanakan kegiatan ibadah
distress spiritual
Pemeriksaan penunjang:
Radiologi (27-12-
2017/Bronkopnemonia,
Cardiomegali)
ECG (tanggal/hasil)
lain-lain (tanggal/hasil)
KPSP (S/M/G) TDD (N/G)
TDL (N/G) CHAT (N/G)
KMME (N/G) GPPH (N/G)
Aktifitas bermain baik
malas bermain
lain-lain:
Cultural value:
memercayai nilai dalam
Masyarakat tentang
melaksanakan ritual/tradisi
budaya .
.
mempunyai adat-istiadat
Tentang kesehatan
.
Terapi/medikasi:
(tanggal/ nama obat dengan
lengkap/ dosis pemberian/ cara
pemberian
terapi parenteral 18-09- 2016 :
1. Infus D5 Ns= 750 cc/24
jam= 10 tpm
2. Inj Intravena
Inj Meropenem 3 x 400 mg
Inj Lasix 1 x 15 mg
Inj Pamol 4 x 150 mg (K/P)
3. Per Oral
OAT 1 x 1
Nebul Ventolin 3 x 1 resp
Captopril 2 x 5 mg
Cotrimoxazole 2 x 1 cth
Jember, 3 Januari 2017
Deddy Yuliansyah
NIM 1601032014
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 ANALISA DATA
Tanggal/ KemungkinanP
No Pengelompokan Data Masalah
Jam enyebab
1 03 Januari Ds :Ibu mengatakan anaknya sesak Penurunan curah Perubahan
2017 napas jantung kontraktilitas
20.00 Do:
- Sesak napas
- Vital sign
Nadi 136 kpm, RR 60 kpm, Suhu
36,6 oC
- Gerak lemah, tonus otot lemah
- Clubing finger
- Kesadaran composmentis
- Cianosis (+)
- Cardiomegali

2 03 Januari Ds: Ibu mengatakan sesak napas Ketidakefektifan Hiperventilasi

2017 Do : pola napas
20.00 - Respirasi rate 60 kpm
- Pernapasan cuping hidung (+)
- Retraksi otot bantu napas (+)
- Dyspnea (+)
- Sianosis (+)
- Score down (5)

3 03 Januari Ds : Ibu mengatakan anaknya batuk Ketidakefektifan Sekresi yang

2017 Do: bersihan jalan napas tertahan
20.00 - Respirasi rate 60 kpm
- Batuk produktif (+)
- Ronchi +/+

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS/ MASALAH KEPERAWATAN
Tanggal/ DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS/
No. Paraf
Jam MASALAH KEPERAWATAN
03 Januari
1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan
2017 Dy
perubahan kontraktilitas
20.00
03 Januari Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan
2 2017 hiperventilasi Dy
20.00
03 Januari
Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan
3 2017 Dy
dengan sekresi yang tertahan
20.00

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 PERENCANAAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KriteriaHasill Rencana Tindakan (NIC) Rasional Paraf
(NOC)
1 Penurunan curah jantung NOC NIC 1. Aktivitas berlebihan Dy
Cardiac pump effectivenes Nursing Treatmen : dapat memperberat kerja jantung
Circulation status 1. Atur periode latihan dan istirahat pada anak dengan PJB
Vital sign status untuk menghindari kelelahan 2. Menghindari kelebihan
2. Berikan balane caiaran yang sesuai caiaran yang berdampak
Setelah dilakukan tindakan Health Education: menambah kerja jantung
keperawatan penurunan 3. Berikan informasi kepada keluarga 3. Pengertian membuat
curah jantung dapat teratasi tentang pembatasan aktivitas pada keluarga tau dan membatasi
dengan anak aktivitas anak agar tidak terjadi
Kriteria Hasil : Monitoring : kelelahan
- Tanda vital dalam rentang 4. Monitor TD, Nadi, Suhu, dan RR 4. Mengobservasi adanya
normal 5. Monitor adanya fluktuasi tekanan perubahan vital sign yang dapat
Nadi 100 160 kpm, RR darah membahayakan jiwa anak dengan
40 60 kpm, Suhu 36 37 6. Monitor jumlah dan irama jantung kasus PJB
o
C 7. Monitor irama dan frekkuensi 5. Kemungkinan terjadi
- Dapat mentoleransi aktivitas, pernapasan fluktuasi tekanan darah pada anak
tidak ada kelelahan 8. Monitor balance cairan dengan PJB
- Tidak ada edema paru, 9. Monitor sianosis perifer 6. Mengobservasi kondisi
perifer, dan tidak asites Kolaborasi : keadaan terkini anak
- Tidak ada penurunan 10. Kolaborasi pemberian O2 7. Mengobservasi kondisi
kesadaran 11. Gunakan back valve mask (bila perlu) keadaan terkini anak
8. Memberikan caiaran
sesuai dengan kebutuhan anak
agar tidak terjadi peningkatan
kerja jantung.
9. Sianosis perifer
menunjukkan kurangnya perfusi
jaringan/ kurangnya supali
oksigen ke jaringan
10. Membantu memenuhi
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 kebutuhan oksigen jaringan
11. Memberikan oksigen
jengan jumlah besar untuk
menyuplai kebutuhan jaringan.
2 Ketidakefektifan pola NOC NIC 1. Membuka jalan nafas Dy
napas Respiratori status : Ventilasi Nursing Treatmen : 2. Mempertahankan jalan nafas
Respiratori status : Airway 1. Posisikan supinasi 3. Informasi yang cukup
patency 2. Ganjal bahu pasien dengan leher membantu keluarga dalam
Vital sign status sedikit ekstensi memahami penyakit yang
Health Education: dialami pasien
Setelah dilakukan tindakan 3. Berikan informasi kepada keluarga 4. Menandakan oksigen tidak
keperawatan tentang tindakan keperawatan yang sampai keseluruh tubuh
ketidakefektifan pola napas dilakukan untuk pasien 5. Mengetahui status
teratasi dengan Monitoring : pernafasan
KriteriaHasil : 4. Adanya sianosis 6. Mengetahui kondisi pasien
- Respirasi rate batas 5. Status pernafasan (frekuensi, irama, 7. mengenali sejak dini tanda
normal( 40-60 kpm) kedalaman) dan gejala
- pernapasan cuping hidung(-) 6. Tanda-tanda vital 8. Membantu menentukan
- dyspnea (-), dan sianosis 7. Tanda-tanda distress pernafasan kebutuhan O2 didalam tubuh
(mengorok, pernafasan cuping hidung, 9. Membantu memberikan O2
retraksi dada) dengan tekanan yang besar
Kolaborasi :
8. Beri O2 sesuai indikasi
9. Gunakan back valve mask (bila perlu)
3 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC : Dy
jalan napas Respiratori status : Ventilasi Nursing Treatmen :
Respiratori status : Airway 1. Kaji batuk anak secara terus menurus 1. Untuk menentukan tindakan
patency Health Education: berikutnya
2. Jelaskan kepada ibu prosedur aseptif
Setelah dilakukan perawatan (Cuci tangan ) 2. Mencegah terjadi infeksi
jalan napas efektif 3. Jelaskan kepada ibu bila anak pilek berulang
Kriteria Hasil : bersihkan dengan tissue 3. Menjaga kebersihan mulut
- Respirasi rate batas normal 4. Jelaskan kepada ibu cara mengatasi mengurangi resiko infeksi
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 (30-50 kali/ menit) batuk secara tradisional 4. Untuk mengurangi
- Ronchi -/- semua lapang Monitoring : penumpukan secret
paru 5. Pantau tanda-tanda vital (Suhu, Nadi, 5. Mengetahui status umum
pernapasan) anak
6. Auskultasi suara napas tambahan 6. Mengetahui napas tambahan
semua lapang paru (Ronchi) pada semua lapang paru
Kolaborasi : (ronchi/whizing)
7. Kolaborasi pemberian obat 7. Melebarkan jalan napas
bronkodilator

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 PELAKSANAAN
Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Penurunan curah jantung 03 Januari 1. Mengobservasi TD, Nadi, Suhu, dan Dy
berhubungan dengan 2017 RR
perubahan kontraktilitas 20.00 R/ Nadi 144, Suhu 36,8 oC, RR 56
kpm
20.15 2. Mengobservasi kebutuhan cairan klien
R/ kebutuhan cairan harian klien 1700
20.30 cc/24 jam. (cairan parenteral D5 NS
750/24 jam 10 tpm, 950 cc/24 jam
20.45 makan dan minum)
3. Mengobservasi CRT dan sianosis
21.00 perifer
R/ CRT 2 detik, clubing finger,
21.15 cianosis (+)
4. Membatasi aktivitas klien agar tidak
terjadi kelelahan
R/ klien berada di tempat tidur dan
beristirahat
5. Berkolaborasi dalam pemberian O2
R/ O2 2 lpm nasal canul
6. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang pembatasan aktivitas
pada anak
R/ keluarga mengerti tentang
pembatasan aktivitas pada anaknya
untuk mencegah kelahan
Ketidakefektifan pola 1. Mengobservasi status pernafasan Dy
napas berhubungan 21.30 (frekuensi, irama, kedalaman)
dengan hiperventilasi R/ Nadi 144, Suhu 36,8 oC, RR 56
22.00 kpm
2. Mengobservasi usaha pernapasan
23.00 R/ pernapasan cuping hidung (+),
retraksi dada (+), score down (4)
24.00 3. Mengobservasi adanya sianosis
R/ adanya sianosis perifer pada ujung
01.00 jari kaki dan tangan, akral dingin
4. Memposisikan supinasi
02.00 R/ Menganjal bahu pasien dengan
leher sedikit ekstensi
5. Memberikan informasi kepada
keluarga tentang prosedur pemberian
oksigen.
R/ keluarga mengerti tentang prosedur
pemasangan oksigen.
6. Berkolaborasi dalam pemberian O2
R/ O2 2 lpm nasal kanul
Ketidakefektifan bersihan 02.30 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Dy
jalan napas berhubungan R/ Nadi 144, Suhu 36,8 oC, RR 56
dengan hekresi yang 03.00 kpm
tertahan 2. Mengauskultasi suara napas
04.00 R/ ronchi +/+

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember

Masalah Keperawatan Tanggal/Jam
Penurunan curah jantung 04 Januari 1. Mengobservasi TD, Nadi, Suhu, dan
berhubungan dengan
perubahan kontraktilitas
Ketidakefektifan pola
napas berhubungan
dengan hiperventilasi
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas berhubungan
Program Studi Ners Keperawatan
Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
3. Mengkaji batuk anak secara terus
05.00 menurus
R/ batuk produktif (+)
06.00 4. Menjelaskan kepada ibu bila anak
pilek bersihkan dengan tissue
R/ keluarga mengerti tentang prosedur
membersikan sekret pada anaknya
5. Berkolaborasi pemberian obat
bronkodilator
R/ pemberian ventolin 3 x 1 resp (05,
13, 21)
PELAKSANAAN
Tindakan Keperawatan Paraf
Dy
2017 RR
20.00 R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 48 kpm,
Suhu 36,7 oC
20.15 2. Mengobservasi kebutuhan cairan klien
R/ kebutuhan cairan harian klien 1700
20.30 cc/24 jam. (cairan parenteral D5 NS
750/24 jam 10 tpm, 950 cc/24 jam
20.45 makan dan minum)
3. Mengobservasi CRT dan sianosis
perifer
21.15 R/ CRT < 2 detik, clubing finger (-),
cianosis (-)
4. Membatasi aktivitas klien agar tidak
terjadi kelelahan
R/ anak beraktivitas dengan
digendong orang tuanya
5. Berkolaborasi dalam pemberian O2
R/ O2 2 lpm nasal canul
1. Mengobservasi status pernafasan Dy
21.30 (frekuensi, irama, kedalaman)
R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 48 kpm,
22.00 Suhu 36,7 oC
2. Mengobservasi usaha pernapasan
23.00 R/ pernapasan cuping hidung (-),
retraksi dada (-)
01.00 3. Mengobservasi adanya sianosis
R/ cianosis perifer (-)
02.00 4. Memposisikan supinasi
R/ Menganjal bahu pasien dengan
leher sedikit ekstensi
5. Berkolaborasi dalam pemberian O2
R/ O2 2 lpm nasal kanul
1. Mengobservasi tanda-tanda vital Dy
03.00 R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 48 kpm,
dengan hekresi yang Suhu 36,7 oC
tertahan 04.00 2. Mengauskultasi suara napas
R/ ronchi +/+
05.00 3. Mengkaji batuk anak secara terus
menurus
06.00 R/ batuk produktif (+)
4. Berkolaborasi pemberian obat
bronkodilator
R/ pemberian ventolin 3 x 1 resp (05,
13, 21)

PELAKSANAAN
Masalah Keperawatan Tanggal/Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Penurunan curah jantung 05 Januari 1. Mengobservasi TD, Nadi, Suhu, dan Dy
berhubungan dengan 2017 RR
perubahan kontraktilitas 14.00 R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 42 kpm,
Suhu 36,6 oC
15.00 2. Mengobservasi kebutuhan cairan klien
R/ kebutuhan cairan harian klien 1700
15.30 cc/24 jam. (cairan parenteral D5 NS
750/24 jam 10 tpm, 950 cc/24 jam
16.00 makan dan minum)
3. Mengobservasi CRT dan sianosis
perifer
R/ CRT < 2 detik, clubing finger (-),
cianosis (-)
4. Membatasi aktivitas klien agar tidak
terjadi kelelahan
R/ anak beraktivitas dengan
digendong orang tuanya

Ketidakefektifan pola 17.00 1. Mengobservasi status pernafasan Dy

napas berhubungan
dengan hiperventilasi
(frekuensi, irama, kedalaman)
17.30 R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 42 kpm,
Suhu 36,6 oC
18.00 2. Mengobservasi usaha pernapasan
R/ pernapasan cuping hidung (-),
18.30 retraksi dada (-)
3. Mengobservasi adanya sianosis
R/ cianosis perifer (-)
4. Memposisikan supinasi
R/ Menganjal bahu pasien dengan
leher sedikit ekstensi

Ketidakefektifan bersihan 19.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital Dy

jalan napas berhubungan R/ Nadi 140 kpm reguler, RR 42 kpm,
dengan hekresi yang 19.30 Suhu 36,6 oC
tertahan 2. Mengauskultasi suara napas
19.45 R/ ronchi +/+
3. Mengkaji batuk anak secara terus

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 20.00 menurus
R/ batuk produktif (+)
4. Berkolaborasi pemberian obat
bronkodilator
R/ pemberian ventolin 3 x 1 resp (05,
13, 21)

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 EVALUASI
Masalah Keperawatan Tanggal/ EVALUASI (SOAP) Paraf
Jam
Penurunan curah 04 Januari S : Ibu mengatakan anaknya masih sesak napas Dy
jantung berhubungan 2017 O : - KU lemah, rewel
dengan perubahan 07.00 - Kesadaran composmentis
kontraktilitas - Sesak napas
- Vital sign
Nadi 144 kpm reguler, RR 56 kpm, Suhu
36,8 oC
- Clubing finger (+)
- Cianosis perifer (+), CRT 2 detik
- O2 2 lpm
- Cardiomegali
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan pola 04 Januari S: Ibu mengatakan anaknya masih sesak napas Dy

napas berhubungan 2017 O : - Respirasi rate 56 kpm
dengan hiperventilasi 07.00 - Pernapasan cuping hidung (+)
- Retraksi otot bantu napas (+)
- Dyspnea (+)
- Sianosis perifer (+)
- Score down (4)
- O2 2 lpm
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 04 Januari S : Ibu mengatakan anaknya masih batuk Dy

bersihan jalan napas 2017 O : - KU lemah
berhubungan dengan 07.00 - Respirasi rate 56 kpm
hekresi yang tertahan - Batuk produktif (+)
- Ronchi +/+
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi lanjutkan

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 EVALUASI
Masalah Keperawatan Tanggal/ EVALUASI (SOAP) Paraf
Jam
Penurunan curah 05 Januari S : Ibu mengatakan sesak napas anaknya mulai Dy
jantung berhubungan 2017 berkurang
dengan perubahan 07.00 O : - KU cukup
kontraktilitas - Kesadaran composmentis
- Sesak napas
- Vital sign
Nadi 140 kpm reguler, RR 48 kpm, Suhu
36,7 oC
- Clubing finger (-)
- Sianosis (-)
- CRT < 2 detik
- Cardiomegali
- Anak tidak kelelahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan pola 05 Januari S: Ibu mengatakan sesak napas anaknya mulai Dy

napas berhubungan 2017 berkurang
dengan hiperventilasi 07.00 O : - Respirasi rate 48 kpm
- Pernapasan cuping hidung (-)
- Retraksi otot bantu napas (-)
- Sianosis (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 05 Januari S : Ibu mengatakan anaknya masih batuk Dy

bersihan jalan napas 2017 O : - KU cukup
berhubungan dengan 07.00 - Respirasi rate 48 kpm
hekresi yang tertahan - Batuk produktif (+)
- Ronchi +/+
A: Masalah teratasi sebagaian
P: Intervensi lanjutkan

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember
 EVALUASI
Masalah Keperawatan Tanggal/ EVALUASI (SOAP) Paraf
Jam
Penurunan curah 05 Januari S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sesak Dy
jantung berhubungan 2017 O : - KU cukup
dengan perubahan 20.00 - Kesadaran composmentis
kontraktilitas - Vital sign
- Nadi 140 kpm reguler, RR 42 kpm, Suhu
36,6 oC
- Sianosis (-)
- CRT < 2 detik
- Cardiomegali
- Anak tidak kelelahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan pola 05 Januari S: Ibu mengatakan anaknya sudah tidak sesak Dy

napas berhubungan 2017 O : - Respirasi rate 42 kpm
dengan hiperventilasi 20.00 - Pernapasan cuping hidung (-)
- Retraksi otot bantu napas (-)
- Sianosis (-)
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

Ketidakefektifan 05 Januari S : Ibu mengatakan anaknya masih batuk Dy

bersihan jalan napas 2017 O : - KU cukup
berhubungan dengan 20.00 - Respirasi rate 42 kpm
hekresi yang tertahan - Batuk produktif (+)
- Ronchi +/+
A: Masalah teratasi sebagaian
P: Intervensi lanjutkan

Program Studi Ners Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan Angkatan 2016
Universitas Muhammadiyah Jember