ALERGI:............................. NO. RM:........................

............................................
KODE WIL:....................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG

PUSKESMAS WISATA DAU
KARTU REKAM MEDIK RAWAT JALAN
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Kepala Keluarga :
Agama :
Suku :
Status :
Alamat :
Tgl Keluhan Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnos Terapi Tindakan Asuhan Evaluasi
utama & fisik penunjang a Medis keperawatan
Anamnesa
Tgl Keluhan Pemeriksaan Pemeriksaan Diagnos Terapi Tindakan Asuhan Evaluasi
utama & fisik penunjang a Medis keperawatan
Anamnesa