No kode :

PENGKAJIAN KOMUNITAS AGREGAT LANSIA

A. Demografi
- Nama : Tn. A
- Umur : 65 tahun
- Jenis kelamin : laki-laki
- Tanggal lahir : 29 mei 1950
- Agama : islam
- Suku : melayu
- Pendidikan terakhir : S.Pd
- Pekerjaan : pensiunan guru SD
- Status : Duda
- Alamat : Jl. A No.A Gg. A
- Telepon :-
B. Fisiologi/fungsional
1. Index Aktivitas Hidup sehari-hari dari Berthel

1 Status buang air besar 0 Inkontinensia (perlu enema)

2 Status buang air kecil
3 Merawat diri (mencuci muka, 0
me- nyisir, gosok gigi)
4 Penggunaan toilet (ke/dari WC, 0
menyiram, menyeka, melepas/
pakai celana
5 Makan
6 Berpindah (tidur-duduk)
7 Mobilisasi
8 Berpakaian
9 Naik-turun tangga
1 Kadang-kadang
2 Terkontrol penuh
0 Tidak bisa mengontrol (perlu di-
kateter dan tidak dapat meng- atur
1 BAK)
2 Kadang-kadang (sekali/24 jam)
Terkontrol penuh
Tergantung orang lain
1 Perlu bantuan
2 Mandiri
Tergantung orang lain
1 Perlu bantuan
2 Mandiri
0 Tidak dapat
1 Perlu bantuan u ntuk memotong dll
2 Mandiri
0 Tidak dapat
1 Banyak dibantu/dibantu 2 orang
2 Dapat duduk dengan sedikit
bantuan
3
Mandiri
0 Tidak bergerak/tidak mampu
1 Mandiri dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan
3 Mandiri
0 Tergantung
1 Sebagian dibantu/perlu dibantu
2 Mandiri
0 Tidak mampu
 1 Perlu bantuan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Skor : 1 Ketergantungan ringan
4

Skor

Ringan : 12-19

Sedang : 9-11

Ketergantungan Berat : 5-8

Total : 0-4

2. Kebiasaan sehari-hari

Kebiasaan Tidak Ya Ket

Merokok V
Minuman keras V
Minum kopi V
Makanan tinggi lemak V
Makan sayuran dan buah V
Olah raga V
Lain-lain :

C. Interaksi Sosial
1. Tinggal di : Rumah sendiri Bersama anak
Bersama cucu Panti social tresna wredha
Tidak tetap Lain-lain :
2. Partisipasi dalam masyarakat : Pengurus/anggota
kelompok pemerintah desa tidak
ada
D. Tumbuh kembang
1. Penyesuaian terhadap ketahanan fisik
Melakukan latihan fisik/olah raga :
Teratur/rutin Tidak teratur Tidak pernah
2. Penyesuaian terhadap masa pensiun
a. Pengaturan gizi/diet : ya tidak
Bila ya, jenis diet : Rendah
garam Rendah gula Rendah lemak
b. Pemeriksaan kesehatan
6 bulan sekali setahun sekali Sesuai jadwal posbindu
jika sakit tidak pernah
c. Kegiatan social kelompok lansia : Aktif Tidak aktif
d. Mempersiapkan tabungan/asuransi : ya Tidak
e. Wiraswasta : Ya Tidak
3. Penyesuaian diri terhadap kehilangan pasangan (untuk duda atau janda)
a. Respon kehilangan : rasa kosong sepi sedih lain-lain(sebutkan)...
 b. Aktivitas yang dilakukan diwaktu kosong : kelompok
lansia pengajian

menonton Tv dan tidur
4. Penyesuaian terhadap pendapatan yang menurun
a. Riwayat pekerjaan

Tempat kerja Tahun Jenis pekerjaan Jabatan

SDN 10 Pontianak 1980-2005 Guru

b. Sumber dana untuk biaya hidup

sendiri anak
cucu famili Donator(sebutkan)..
5. Membina hubungan serasi dengan lingkungan
a. Jumlah anak : 3 orang
b. Jumlah cucu : 1 orang
c. Data keluarga tinggal bersama lansia

No Nama Umu Status Pendidikan Agama Pekerjaa Hub

Kawin/td
r n keluarga
k
1. Hasan 25 th tidak S1 ekonomi islam Teller anak

2.

3.

6. Peran serta dalam organisasi sosial

ya tidak
Bila ya :

No Nama Organisasi Kedudukan Lama keikutsertaan

1

E. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan
a. Kencing manis : ya tidak
b. Tekanan darah tinggi : ya tidak
c. Kanker : ya tidak
d. Asma : ya tidak
e. Penyakit jantung : ya tidak
f. Stroke : ya tidak
g. Anemi : ya tidak
h. Penyakit paru menahun : ya tidak
i. Pikun : ya tidak
j. Lain-lain (sebutkan) : Nyeri Sendi
 2. Riwayat Alergi
a. Obat-obatan
- Penicillin : ya tidak
- Streptomycin : ya tidak
- Sulfa : ya tidak
- Aspirin : ya tidak
- Antalgin : ya tidak
- Lain-lain(sebutkan) :
b. Makanan-minuman
- Udang : ya tidak
- Kepiting : ya tidak
- Cumi-cumi : ya tidak
- Ikan asin : ya tidak
- Telur : ya tidak
- Susu : ya tidak
- Lain-lain(sebutkan) : ..
c. Lain-lain yang menyebabkan alergi
- Debu : ya tidak
- Dingin : ya tidak
- Lain-lain(sebutkan) :
d. Penyakit alergi yang diderita
- Asma : ya tidak
- Eksema : ya tidak
- Lain-lain(sebutkan) :
3. Imunisasi
Nama penyakit/masalah Waktu
Tekanan darah tinggi
Jenis Imunisasi Tidak terkaji
Tanggal/tahun Ket
Stroke 2007 2008Tidak terkaji 2010
2009 2011
Penyakit paru-paru
Influenza Tidak terkaji Tidak terkaji
Penyakit jantung
Meningitis Tidak terkaji Tidak terkaji
Penyakit lambung (maag)
Pneumonia Tidak terkaji Tidak terkaji
Penyakit
TTkencing manis Tidak terkaji Tidak terkaji
Penyakit kencing batu
Lain-lain(sebutkan) Tidak terkaji Tidak terkaji

Penyakit pembesaran prostat Tidak terkaji
Penyakit kuning Tidak terkaji
Penyakit encok Tidak terkaji
Kecemasan Tidak terkaji 4. Penyakit/masalah yang
Susah tidur Tidak terkaji diderita
Kesepian Sejak isterinya
meninggal dan
cucunya yang 5. Riwayat Jatuh/Kecelakaan
ya tidak
tinggal di luar Jika ya :
kota a. Kapan : -
Mudah tersinggung/pemarah Tidak terkaji b. Perawatan : RS
Perubahan perilaku Sejak isterinya Puskesmas Nakes
meninggal dan Alternatif Lain-
cucunya yang lain(sebutkan)
tinggal di luar c. Lama Perawatan :-

kota
Mudah lupa Tidak terkaji
Lain-lain(sebutkan) Sejak 10 tahun
Nyeri sendi
yll
 6. Jenis operasi yang pernah dialami (Tidak terkaji)

Jenis operasi Tahun

7. Rawat inap di Puskesmas, RS, dll (Tidak terkaji)

Penyakit Yang merawat Tahun Lama perawatan

8. Perawatan di rumah (Tidak terkaji)

Penyakit Yang merawat Tahun Lama perawatan

- - - -

9. Obat-obatan yang sedang/lama digunakan

Dengan resep dokter Dosis pemakaian Lama pemakaian

Aspilet
Plavix
Diazepam
Laxadin
Atorpastatin
Furosemid
Dobutamin
Gastrofer
KSR
Calos
Captopril
Spironolakton
Concor
Tanpa resep dokter Dosis pemakaian Lama pemakaian
Antalgin Tidak terkaji 10 tahun

F. Pemeriksaan Fisik dan Mental

1. Keadaan umum
a. Nadi : 120 x/menit
b. Pernafasan : 25 x/menit
c. Suhu : 36,9c
d. TD : 130/80 mmHg
e. TB/BB : 160 cm /56 kg
2. Fisik
a. Kepala
1) Mata
- Perubahan tajam penglihatan :ya
tidak
- Pemakaian kacamata/lensa kontak : ya, sejak - tidak
- Keluhan : nyeri, air
mata berlebihan, pruritus,
bengkak
sekitar mata,
dipolopia, fotofobia

- Riwayat infeksi : ya (sebutkan).. tidak
- Tanggal periksa terakhir : tidak terkaji
2) Telinga
- Perubahan pendengaran :ya tidak
- Obstruksi :ya tidak
- Alat-alat protesa : ya tidak
- Rabas/sekret : ya tidak
- Keluhan : tinitus
vertigo

- Riwayat infeksi : ya tidak
- Tanggal periksa terakhir : tidak terkaji
- Kebiasaan perawatan telinga :ya tidak
3) Hidung
- Obstruksi :ya tidak
- Sekret : ya tidak
- Epistaksis : ya tidak
- Nyeri pada sinus :ya tidak
- Riwayat infeksi :ya tidak
- Fungsi olfaktorius/penciuman : baik
4) Gigi/mulut :
- Peradahan gusi, Karies
- Gigi tanggal :ya, jumlah. tidak terkaji
- Gigi palsu : ya tidak terkaji
- Riwayat infeksi :ya tidak
- Penurunan indra perasa : ya tidak terkaji
- Tanggal periksa terakhir
5) Lain-lain (sebutkan)
b. Leher/tenggorokan
1) Kekakuan : ya tidak
2) Nyeri/nyeri tekan : yatidak
3) Benjolan/massa : ya tidak
4) Pembesaran kel. Tiroid : ya tidak
5) Tenggorokan
- Sakit tenggorokan : ya tidak terkaji
- Serak/ perubahan suara : ya tidak
- Mendengkur :ya tidak
- Kesulitan menelan :ya tidak terkaji
c. Dada
1) Frekuensi pernafasan : 25x/menit
2) Irama Nafas : teratur
tidak teratur
3) Jenis pernafasan : pernafasan dada pernafasan perut
4) Ronkhi : ya tidak
5) Keluhan :Batuk,
sesak
nafas, hemoptisis, asma/alergi,
nyeri
dada palpitasi

ortopnea
6) Payudara
- Benjolan/massa : ya tidak
 - Keluar cairan dari puting susu : ya tidak
- Pemeriksaan payudara sendiri : ya tidak
- Tanggal mamografii terakhir
d. Punggung
1) Bentuk : simetris
2) Keluhan : nyeri ya tidak terkaji
e. Perut
1) Pembesaran hepar : ya tidak

2) Benjolan/massa : ya tidak
3) Keluhan gaster : Disfagia,
tak
dapat mencerna, nyeri
ulu hati, mual/muntah,

hematemesis, perubahan nafsu makan
4) Perubahan kebiasaan defekasi : diare, konstipasi
, melena, perdarahan
rektum
5) Gangguan kemih :poliuri
polakisuri Nocturia inkontinen
6) Riwayat infeksi : ya tidak
f. Genetalia
1) Laki-laki :
- Pembesaran prostat : ya tidak terkaji
- Impotensi : ya tidak terkaji
- Riwayat PMS : ya tidak
terkaji
2) Perempuan :
- Gangguan/keluhan : Lesi, rabas/keputihan,
dispareunia,
peradarahan
pasca
senggama, nyeri
pelvic,
- Riwayat PMS : ya tidak

- Tanggal dan hasil pap smear terakhir
g. Anus : hemoroid ya tidak terkaji
h. Anggota gerak
1) Postur/cara berjalan : tegak
tidak seimbang
2) Gangguan/keluhan : Nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan sendi,
deformitas, spasme, kram, kelemahan otot
3) Protesa : ya tidak
4) Pola kebiasaan latihan : rutin Jarang tidak pernah
5) Pemeriksaan densitas tulang/osteoporosis : ya, hasil.. tidak
i. Kulit
1) Rambut :
- Warna rambut : berubah
tidak berubah
- Tekstur :kasar
halus
- Distribusi : merata
tidak merata alopesia
2) Kulit :
- Pigmentasi : ya tidak
- Elastisitas :baik
sedang jelek (keriput)
- Kelembaban/suhu : dingin kering lain-lain.
- Penyakit/gangguan pada kulit : gatal lesi/luka memar

3) Kuku
- Pertumbuhan kuku :cepat lambat
- Keadaan kuku : tebal tipis rapuh tidak bercahaya

3. Mental
The Short Portable Mental Status Questionnaire

No Pertanyaan Respon benar Respon salah

1 Tanggal, bulan dan tahun V
 berapa sekarang?
2 Hari apa dalam minggu ini V
sekarang>
3 Apa nama tempat ini? V
4 Berapa nomor telepon anda? V
5 Berapa usia anda? V
6 Kapan anda lahir? V
7 Siapa presiden sekarang? V
8 Siapa presiden sebelumnya? V
9 Siapa nama ibu anda? V
10 Dapatkah anda menghitung V
mundur dari 20 sampai ke-3?

Skor : 8
Keterangan : gangguan intelektual ringan

4. GERIARTRIC DEPRESSION SCALE

Skor Pernyataan ya Tidak

A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih dan tidak bahagia sepanjang waktu dan saya tidak
dapat menghadapai kesedihan ini
2 Saya sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar dari kesedihan V
ini
1 Saya merasa sedih
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa masa depan saya sia-sia dan tidak dapat membaik V
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk kedepannya
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak merasa kecil hati mengenai masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa gagal sebagai orang tua/suami/istri V
2 Bila melihat hidup saya ke belakang, semua yang saya lihat hanya
kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun V
1 Saya tidak menyukai cara hidup yang saya gunakan
0 Saya merasa puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa sangant buruk dan tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa tak berharga V
0 Saya tidak benar-benar mersa bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri sendiri
2 Saya muak dengan diri sendiri
 1 Saya tidak suka dengan diri sendiri V
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan bunuh diri jika ada kesempatan
2 Saya mempunyai rencana tentang bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran untuk membahayakan diri sendiri V
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya terhadap orang lain dan saya
tidak peduli terhadap mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya terhadap orang lain dan saya
sedikit peduli dengan perasaan mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dibandingkan sebelumnya V
0 Saya tidak kehilangan minat terhadap orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak bisa membuat keputusan
2 Saya kesulitan dalam membuat keputusan V
1 Saya berusaha untuk dapat mengambil keputusan
0 Saya dapat membuat keputusan dengan baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa saya jelek dan menjijikan
2 Saya merasa ada banyak perubahan yang permanen pada penampilan V
saya dan semua itu membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir jika saya semakin tua semakin tidak menarik
0 Saya tidak merasa saya tampak lebih jelek
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali V
2 Saya selalu berusaha bekerja keras dalam melakukan sesuatu
1 Saya membutuhkan usaha tambahan untuk melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya merasa sangat lelah jika melakukan sesuatu V
2 Saya merasa lelah dalam melakukan sesuatu
1 Saya merasa lebih lelah dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah dari sebelumnya
M. Anoreksia
3 Saya tidak nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya memburuk sekarang V
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya baik
TOTAL SKOR 25

Hasil :
Lansia mengalami depresi Berat

Penilain :
0-4 : Depresi tidak ada atau minimal
57 : Depresi Ringan
8 15 : Depresi Sedang
16+ : Depresi Berat
Dari Beck AT, Beck RW : Screening Depressed Patients in Family Practice (1972)