PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

FORMULIR JAMINAN PRIVASI KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, .....................................................................

Hubungan keluarga / suami/istri/orang tua / anak dari :

Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Agama :
Ruang Rawat :
Alamat Pasien :
Nomor Telepon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan jaminan privasi khusus.
Demikian permohonan ini kami ajukan atas keinginan pasiean/keluarga dalam proses
penyembuhan penyakit tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Pemohon
Petugas Pasien/Keluarga

( ) ( )