PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

FORMULIR KOMPLAIN/KRITIK SARAN

Yth.
Direktur RSUD Sawahlunto
di
Sawahlunto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (bisa diisi atau dengan identitas)
Jenis Kelamin :
Pekerjaan ; .......
Alamat : ......
....
bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RSUD Sawahlunto, tentang hal-hal yang dialami
oleh kami sendiri/keluarga dari pasien di :

Ruangan / Bagian : ...

Keluahan ditujukan untuk : .........................................................................................................
Mengenai/Hal : ...
Kronologis keluhan :
............................................................................................................
............................................................................................................
Saran/harapan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Sawahlunto,
Hormat Kami,

Rahasia identitas yang menyampaikan keluhan dipegang teguh dan tidak dimempengaruhi pelayanan kepada pasien

PEMERINTAH KOTA SAWAHLUNTO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN.KARTINI NO.18 Telp. (0754) 61029 Fax. 61826
Home Page : Http://www.sawahlunto.go.id E-mail: informasi@sawahlunto.go.id

FORMULIR KOMPLAIN/KRITIK SARAN

Yth.
Direktur RSUD Sawahlunto
di
Sawahlunto

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (Bisa disi atau dengan identitas)
Jenis Kelamin :
Pekerjaan ; .......
Alamat : ......
....
bersama ini disampaikan saran/keluhan kami mengenai pelayanan RSUD Sawahlunto, tentang hal-hal yang dialami
oleh kami sendiri/keluarga dari pasien :

Ruangan/ Bagian : ......

Keluhan ditujukan : ...........................................................................................................
Mengenai/Hal : ...
Kronologis keluhan :
............................................................................................................
............................................................................................................
Saran/harapan : ............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

Sawahlunto,
Hormat Kami,

Rahasia identitas yang menyampaikan keluhan dipegang teguh dan tidak dimempengaruhi pelayanan kepada pasien