Gastritis Limfositik terkait Helicobacter pylori pada Anak

Gastritis limfositik (LG) adalah subtipe yang langka dari gastritis kronis. Gastritis limfositik
didefinisikan sebagai proliferasi padat dari limfosit intraepitel (IELs) lebih dari 25 limfosit
per 100 sel epitel. Penyebab utama yang sudah dikenal dari LG adalah penyakit celiac dan
infeksi Helicobacter pylori. H. pylori terkait LG (HpLG) memiliki kecenderungan sitotoksik
dan apoptosis lebih tinggi daripada gastritis H. pylori kronis. Seorang gadis 12 tahun dengan
nyeri epigastrium postprandial didiagnosis HpLG pada biopsi endoskopi. Setelah terapi
eradikasi yang pertama, bakteri H. pylori masih ditemukan, dan uji urea pernapasan
positif. Meskipun temuan endoskopik sebagian membaik, gejala klinis dan temuan histologis
masih ada. Gejala klinis akan membaik dan IELs akan hilang setelah eradikasi yang
kedua. Ketidaksesuaian antara histopatologis dan perbaikan endoskopi terjadi setelah terapi
eradikasi yang pertama. Oleh karena itu evaluasi klinis dan histopatologis harus
dipertimbangkan sama halnya dengan temuan endoskopik.

Kata kunci: Helicobacter pylori, Anak, limfosit intraepitel, gastritis kronis, gastritis
limfositik, Pemberantasan.

PENDAHULUAN

Lymphocytic gastritis (LG), yang pertama kali dikenal pada tahun 1986, adalah
subtipe histopatologi yang langka dari gastritis kronis. Hal ini ditemukan kurang dari sekitar
1,5% pada mukosa lambung spesimen biopsi pada gastritis kronis. Temuan histopatologis
dari LG ditandai dengan proliferasi padat limfosit intraepitel (IELs) lebih dari 25 limfosit per
100 sel epitel.

Patogenesisnya tidak jelas, tetapi penyakit celiac dan infeksi Helicobacter

pylori dikenal sebagai penyebab utama dari LG. Temuan endoskopik yang paling umum dari
LG adalah varioliform gastritis ditandai dengan pembentukan nodul mukosa yang parah,
rugae yang hipertrofi dan erosi yang mendominasi pada tubuh lambung Namun, itu sering
dianggap normal atau mukosa lambung non-spesifik.

Dibandingkan pada dewasa, gastritis limfositik pada anak jarang dilaporkan. Selain
itu, sebagian besar anak dengan gastritis limfositik dihubungkan dengan penyakit celiac
karena 42,1% dari anak-anak dengan penyakit celiac memiliki LG. H.pylori terkait LG
(HpLG) pada anak-anak jumlahnya lebih sedikit daripada LG karena penyakit celiac. HpLG
jarang ditemukan pada usia dibawah dua dekade.

Pada gastritis limfositik, proliferasi limfosit intraepitelial adalah penemuan yang

paling patognomonik yang dapat membedakan gastritis limfositik dari gastritis kronis
lainnya. Limfosit intraepitelial secara fungsi dan fenotip berbeda dari limfosit
perifer. Limfosit intraepitelial diperkirakan memainkan peran penting dalam imunitas
mukosa, pergantian sel, dan apoptosis pada lapisan mukosa epitel. Dan mayoritas dari
limfosit intraepitel adalah CD3 + / CD8 + T limfosit yang dikenal sebagai sel T
sitotoksik. Selain itu, kecenderungan sitotoksik dan apoptosis lebih meningkat pada HpLG
dibandingkan dengan gastritis H.pylori kronis. Oleh karena itu, dokter harus
mempertimbangkan perbedaan-perbedaan ini dari LG dan CHpG dalam menegakkan
diagnosis dan pengobatan.

Penulis melaporkan kasus HpLG pada gadis 12 tahun yang sudah menjalani terapi
eradikasi dua kali karena kegagalan terapi eradikasi yang pertama. Dalam hal ini, penulis
secara berurutan bisa mengamati dan membandingkan hubungan antara endoskopi serial,
temuan histologis, dan gejala klinis selama terapi eradikasi yang pertama dan kedua.

LAPORAN KASUS

Seorang wanita 12 tahun dengan mual, muntah, dan nyeri epigastrium yang
menganggu baru-baru ini selama 5 hari. Dia telah mengalami epigastrium discomfort
berulang selama lebih dari 12 bulan. Sakit perutnya ringan sampai moderat, intermiten, dan
postprandial serta difus.Riwayat pengobatan sebelumnya, riwayat medis atau keluarga masa
lalu lainnya tidak berkontribusi. Tinggi badannya adalah 149,1 cm (pada presentil 25 sampai
50), dan beratnya adalah 34 kg (pada persentil 10 sampai 25). Nyeri epigastrium ringan
tercatat pada pemeriksaan fisik.

Data jumlah sel darah lengkap adalah sebagai berikut: sel darah putih 5.100 /
mm 3, hemoglobin 15,0 g / dL, hematokrit 43,0%. Protein C-reaktif, elektrolit serum, dan
enzim hati dan pankreas masih dalam batas normal. Hasil kualitatif IgG anti H. pylori positif
dan Carbon Urea Breath Test (UBT) juga positif yaitu 516 CPM. Hasil radiogram polos
abdomen normal.

Pasien menjalani endoskopi berdasarkan hasil keluaran kinik. Temuan endoskopiknya

berupa difus varioliform gastritis sebagai perubahan mukosa nodular yang moderat pada
seluruh wilayah lambung.Varioliform lebih menonjol pada tubuh lambung dan sudut daripada
antrum. Perubahan mukosa lambung ringan pada antrum, tapi moderat pada tubuh dan sudut
lambung. Biopsi dilakukan pada lima tempat sesuai pedoman the update Sydney system.
Atrofi mukosa tidak ditemukan pada semua sampel biopsi. Menurut the update Sydney
system termasuk gastritis kelas 2 dan stage 0. Temuan histopatologi dari sudut lambung
mengungkapkan proliferasi padat IELs (lebih dari 50 per 100 sel epitel) tanpa kerusakan
kelenjar. Dan lesi limfoepitelial sebagai temuan histologis karakteristik di mukosa terkait
jaringan limfoid (MALT) limfoma tidak ditemukan di lamina propria. Pada imunohistokimia,
sel-sel ini yang sebagian besar positif untuk CD3 (Gbr. 2B) dan CD8 (Gbr. 2C), tapi negatif
untuk CD4 atau CD20.

Terapi eradikasi dilakukan dengan lansoprazole (15 mg / dosis, dua kali per hari),
amoksisilin (25 mg / kg / dosis, dua kali per hari), dan klaritromisin (500 mg / dosis, dua kali
per hari), selama 7 hari. Tindak lanjut UBT masih positif (548 CPM) 8 minggu setelah
berakhirnya terapi eradikasi pertama. Dan gejala perut masih bertahan yaitu muntah
intermiten, mual, dan perut tidak nyaman selama masa tindak lanjut dari 12 minggu setelah
akhir terapi eradikasi pertama. Tindak lanjut endoskopi telah dilakukan. Meskipun
pembentukan nodul ringan yang tetap di sudut, varioliform gastritis telah meningkat sebagian
menjadi termasuk dalam kelas 1 pada 'update sistem Sydney'(Gambar. 1C). Temuan
histologis dengan Warthin-Starry silver stain, bakteri basil H. pylori masih teridentifikasi.
Meskipun jumlah IELs sebagian menurun, terhitung masih terdapat 25-50 IELs per 100 sel
epitel (Gambar. 2D) dan sebagian besar dari mereka positif CD8 pada imunohistokimia (Gbr.
2E).

Karena gejala klinis terus-menerus, terapi eradikasi kedua dilakukan selama 7 hari
dengan bismuth subcitrate (300 mg / dosis, dua kali per hari), metronidazol (10 mg / kg /
dosis, dua kali per hari) dan amoksisilin (25 mg / kg / dosis, dua kali per hari), meskipun
temuan endoskopi membaik secara parsial. Setelah terapi eradikasi kedua, masalah gejala
klinis telah terselesaikan. Hasilnya pada follow up UBT telah berubah ke negatif 8 CPM pada
8 minggu setelah akhir terapi eradikasi kedua. Mukosa lambung telah normal pada
pemeriksaan endoskopi 5 bulan setelah akhir terapi eradikasi kedua (Gbr. 1D). Bakteri basil
H. pylori tidak ditemukan dan kerapatan dari IELs yang telah normal kembali (Gbr. 2F).
PEMBAHASAN

Meskipun proliferasi limfosit dari mukosa lambung secara umum terlihat di kedua
subtipe gastritis, ada beberapa perbedaan antara HpLG dan CHpG dalam aspek klinis dan
histopatologis. Pada awalnya, lesi dari proliferasi limfosit CD3 + adalah lapisan intraepitel di
HpLG, sedangkan lamina propria di CHpG. Selain itu, ada beberapa perbedaan proliferasi
limfosit subset. Di CHpG, peningkatan berbagai limfosit T CD4+ umumnya lebih besar dari
limfosit T CD8 +. Oleh karena itu, rasio limfosit CD4 + / CD8 + meningkat pada CHpG
dibandingkan dengan normal atau HpLG [11,12]. Di sisi lain, sebagian besar proliferasi
limfosit di HpLG adalah CD3 + / CD8 + IELs (sekitar 80% [3]) yang merupakan limfosit T
sitotoksik [3,9,10] dan mereka berproliferasi dalam lapisan intraepitel, tidak pada lamina
propria [10]. Selain itu, Sel T regulator CD4 + / CD25high, yang mengatur respon imun, yang
banyak dalam mukosa lambung pada CHpG [13] tetapi mereka tidak diamati dalam lapisan
intraepithelial dari HpLG.

Selain itu, diketahui bahwa HpLG memiliki kecenderungan sitotoksik dan apoptosis
lebih tinggi dari CHpG. Beberapa bukti menunjukkan bahwa sitotoksisitas yang
meningkatkan molekul seperti T-sel restricted intraseluler antigen 1 dan granzim B yang
keberadaannya lebih meningkat pada HpLG dari CHpG [9,10]. Apoptosis seluler lebih aktif
dalam HpLG dari CHpG pada pemeriksaan apoptosis assay dengan tehnik fragment DNA
nuklear in situ [9].

Prognosis LG tergantung pada eradikasi atau kontrol penyebabnya seperti penyakit

celiac atau infeksi H. pylori. Jika penyebab yg mendasarinya dibasmi, gejala klinis dan
temuan histopatologis yang reversibel akan kembali normal kecuali perubahan apoptosis
mukosa [3]. Ada bukti buat yang menyatakan bahwa setiap infeksi H. pylori dan LG bisa
menjadi faktor risiko yang berdiri sendiri untuk terjadinya limfoma gaster seperti limfoma
MALT [14-16].

Karena patogenesis HpLG berbeda dengan CHpG, maka perlu diketahui bahwa
antara klinis dan strategi terapi HpLG harus dipertimbangkan secara berbeda. Menurut
sebuah studi dari eradikasi H. pylori di LG, pemberantasan dengan rejimen tiga lebih efektif
pada remisi klinis dan histologis daripada terapi tunggal proton pump inhibitor [17]. Hal ini
diketahui bahwa eradikasi H. pylori dapat berperan mengurangi angka IELs [3,18], aktivitas
penyakit dan temuan endoskopi pada gastritis [18] dengan resolusi yang lama pada LG [17].
 Meskipun temuan endoskopik mencapai perbaikan parsial dalam kasus ini, terapi
eradikasi yang pertama tidak cukup memuaskan dalam mengatasi gejala dan proliferasi IELs.
Alasan dari ketidakcocokan ini diperkirakan sebagai dua seperti di bawah ini. Yang pertama
adalah bahwa peningkatan varioliform gastritis tidak berarti sebagai perbaikan LG, karena
LG tidak selalu muncul sebagai varioliform gastritis [3-5]. Meskipun sebagian besar HpLG
menunjukkan varioliform gastritis, beberapa kasus menunjukkan non-varioliform atau
temuan nonspesifik pada pemeriksaan endoskopi[19]. Yang kedua adalah mukosa lambung
yang bisa saja sebagian diperbaiki dengan proton pump inhibitor meskipun pemberantasan
tidak berhasil karena dilaporkan sebelumnya [17].

Kesimpulannya, HpLG memiliki kecenderungan tingkat sitotoksik dan apoptosis

yang lebih dari CHpG. Oleh karena itu, pertimbangan yang aktif diperlukan untuk diagnosis
dan terapi eradikasi pada pasien HpLG. Dalam langkah diagnosis, dokter harus
mempertimbangkan secara komprehensif evaluasi klinis dan histologis dengan temuan
endoskopi karena ketidaksesuaian antara histologi dan temuan endoskopi mungkin untuk
terjadi seperti pada kasus ini. Lebih laporan kasus atau studi tentang HpLG anak diperlukan
lebih banyak lagi, karena patofisiologi HpLG berbeda dengan CHpG.