STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Bima Ghovaroliy
NIM : 03010056
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. A. K Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 21 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Belum bekerja Tgl masuk RS : 2 Desember 2016
Alamat : Dusun Ngambak Tanggungharjo

1. Anamnesis
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Desember 2016, Pukul 06.00 WIB di
bangsal Arjuna 2 kamar 3.3

Keluhan Utama : benjolan di leher

Pasien datang ke Poli Dalam tanggal 2 Desember 2016 pukul 11.00
dengan keluhan terdapat benjolan di leher kanan.
Benjolan tersebut dirasakan pasien muncul sejak 2 bulan yang lalu dan
tidak nyeri saat disentuh.
Sejak 1 bulan lalu pasien juga mengalami batuk berdahak warna putih
encer, dan terkadang disertai darah. Batuk yang dialami membaik saat
beristirahat dan bertambah saat cuaca dingin. Pasien juga merasakan keringat
dingin pada malam hari.
Sakit kepala, sesak, demam, nyeri dada, sakit perut, mual dan muntah
disangkal oleh pasien. Menurut pasien, berat badannya turun 4 kg semenjak ia
mengalami keluhan ini.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan. Kebiasaan minum air
putih 1.5 liter setiap hari. Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal
oleh pasien. Selama ini pasien tidak mengalami masalah pada BAK dan BAB.
Pasien sudah pernah berobat terkait benjolan yang ada di lehernya dan
disarankan untuk dilakukan pengangkatan.
Pasien juga pernah minum obat untuk mengurangi batuknya, dan
sempat membaik namun kambuh lagi.

1
b. Riwayat Penyakit Dahulu
i. Riwayat Hipertensi (-)
ii. Riwayat DM (-)
iii. Riwayat asam urat (-)
iv. Asma (-)
v. Peny. Jantung (-)
vi. Peny. Hati kronis (-)
vii. Alergi Obat (-)

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien mempunyai keluhan batuk-batuk sejak 5 tahun yang lalu,
namun tidak berobat.
i. Riwayat hipertensi (-)
ii. Riwayat DM (-)
iii. Riwayat jantung (-)

d. Riwayat Sosio Ekonomi

i. Pasien sehari-hari hanya di rumah
ii. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

e. Anamnesis Sistemik
i. KU : Tampak lemah
ii. Kulit : bercak kemerahan (-), gatal (-), luka (-),
ikterik(-)
iii. Kepala : Sakit kepala (-), pusing berputar (-)
iv. Mata : Penurunan visus (-/-)
v. Telinga : Kurang pendengaran (-/-), berdenging
(-), sekret (-)
vi. Hidung : Simetris (+), septum deviasi (-), nafas
cuping hidung (-), mimisan (-), sekret(-)
vii. Mulut : sariawan (-), gusi berdarah (-)
viii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), nyeri tenggorokan (-),
suara serak (-)
ix. Leher : Pembesaran KGB (+)
x. Dada : Sesak nafas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar
(-)
xi. Perut : Nyeri perut (-)
xii. Sistem Cerna :mual (-), muntah (-), nafsu makan
berkurang (+), hematemesis (-), melena (-)
xiii. Saluran Kemih : Disuria (-), hematuria (-)
xiv. Sistem Muskuloskeletal: Nyeri (-), kaku (-)
xv. Ekstremitas : Bengkak (-), akral dingin (-), luka (-),
kesemutan (-)

2
 2. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
i. Tekanan Darah : 110/70 mmHg
ii. Nadi : 88 x/menit, reguler, isi cukup
iii. Pernafasan : 20 x/menit
iv. Suhu : 370C

Pemeriksaan Fisik Sistemik

v. Umum : Tampak sakit sedang

vi. Kesadaran : Kompos mentis, GCS =
E4M6V5= 15
vii. Kulit : bercak kemerahan (-), luka (-), Ikterik (-),
pucat (-)
viii. Kepala : Mesochepal,turgor dahi cukup,rambut
mudah rontok(-), benjolan (-), kaku kuduk (-)
ix. Mata : Conjugtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)
x. Telinga : Kurang pendengaran (-), discharge (-),
tinitus (-)
xi. Hidung : Simetris, nafas cuping hidung (-),mimisan (-),
discharge (-)
xii. Mulut : Sariawan (-), gusi berdarah (-), sianosis
(-),bibir pucat (-), bibir kering (-), mukosa hiperemis
(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-),
xiii. Tenggorokan : Nyeri telan (-), suara serak (-),
nyeri tenggorokan (-)
xiv. Leher : Deviasi trakea (-), limfadenopati (+)
ukuran 2x1 cm dan 1x1 cm pada leher kanan dan 3
buah benjolan pada leher kiri masing-masing berukuran
1 x 1 cm, konsistensi kenyal, immobile. JVP (-),
pembesaran tyroid (-).
xv. Abdomen : NT abdomen (-)
xvi. Ekstremitas : Oedem ekstremitas (-/-), akral dingin
(-/-), kuku jari pucat (-/-), clubbing finger (-), benjolan
pada poplitea (-/-)

b. Pemeriksaan Fisik Thoraks Paru

Pemeriksaan Thoraks Anterior Thoraks Posterior

Inspeksi Statis RR 20x/menit, bentuk datar, RR 20x/menit, bentuk datar.
Hiperpigmentasi (-), spider Hiperpigmentasi (-), spider
nevi (-), tumor (-), inflamasi nevi (-), tumor (-), inflamasi
(-). Hemitoraks kanan=kiri. (-), Hemitoraks kanan=kiri,

3
 ICS Normal. Diameter AP < ICS Normal, Diameter AP <
LL LL
Inspeksi Pergerakan hemitoraks Pergerakan hemitoraks
Dinamis kanan=kiri kanan=kiri
Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-) Nyeri tekan (-), tumor (-)
Stem fremitus kanan=kiri Stem fremitus kanan=kiri
Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru kanan dan kiri paru kanan dan kiri
Auskultasi Ronki basah kasar (+), Ronki basah kasar (+),
wheezing (-) wheezing (-)

Pemeriksaan Fisik Jantung

i. Inspeksi
Iktus kordis tak tampak
ii. Palpasi
Iktus kordis tidak teraba, pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium (-)
iii. Perkusi
Jantung terperkusi redup
1. Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sn.
2. Pinggang jantung : ICS II linea parasternal sn.
3. Batas kanan jantung : ICS IV linea pasternalis dx.
4. Batas kiri jantung : ICS IV linea midclavicularissn.
iv. Auskultasi :
Suara bising katup jantung (-)
1. Katup aorta : SD I-II murni, reguler
2. Katup trikuspid : SD I-II murni, reguler
3. Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler
4. Katup mitral : SD I-II murni, reguler

c. Pemeriksaan Fisik Abdomen

i. Inspeksi
Simetris, tampak terdapat benjolan bulat permukaan rata, sikatrik (-),
pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), striae (-), spider nevi (-)
ii. Auskultasi
Bising usus (+)
iii. Palpasi
1. Superfisial : supel, massa (-), nyeri tekan abdomen (-), defence
muscular (-)
2. Dalam : nyeri tekan (-)

iv. Perkusi :
1. Timpani (+) pada kuadran kiri atas dan bawah, pekak sisi (+) pada
kuadran kanan atas dan bawah, undulasi (-)

4
 2. Hepar : pekak (+), Liver span dextra 9 cm, liver span sinistra 4 cm
Hepatomegali (-)
3. Lien : troube space perkusi timpani Splenomegali (-)
4. Ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
5. Nyeri ketok costovertebra (-/-)

d. Pemeriksaan Fisik Ekstremitas

Pemeriksaan Extremitas Extremitas

Superior Inferior
Oedema -/- -/-
Pitting Oedema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Capillary Refill 2s 2s

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
i. Hematologi

Hasil Nilai Normal

1 LED 1 jam 106 (H) 0-10 mm
2 Hemoglobin 9,5 (L) 11.7 15.5 g/Dl
3 Hematokrit 31,10 (L) 35 47 %
4 Jumlah Leukosit 9.700 3.600 11.000 /uL
5 Jumlah Trombosit 404.000 (H) 150.000 400.000 /uL

ii. Kimia Klinik

Hasil Nilai Normal

1 GDS 73 70 115 mg/Dl
2 Ureum 16.1(L) 17.0 43.0 mg/dL
3 Creatinin 0.6 (L) 0.5 0.8 mg/dL
4 SGOT 12 0 35 U/L
5 SGPT 8 0 35 U/L
6 Natrium 136 135.0 147.0 mmol/dL
7 Kalium 3.70 3.50 5.0 mmol/dL
8 Calsium 1.22 1.12 1.32 mmol/dL
9 Albumin 3.3 2.4-4.8 g/Dl

iii. Imunologi
HbsAg Negatif

iv. Urin rutin

Makroskopik
a. Warna : Kuning
b. Kekeruhan : Jernih
5
 c. pH : 6.5
d. Jamur : Negatif
e. Protein : Negatif
f. Reduksi : Negatif
2. Mikroskopik
a. Leukosit : 1-2
b. Eritrosit : 0-2
c. Silinder : Negatif
d. Epitel : 2-4
e. Kristal : Negatif
f. Amorf : Negatif
g. Bakteri : Negatif
h. Trikomonas : Negatif
i. Lain-lain : Negatif

b. X-foto thorax PA
Pulmo : TB paru Duplex Aktif
Efusi Pleura Dx (min)

c. Pemeriksaan Dahak
Sewaktu (-)
Pagi (-)
Sewaktu (-)

4. DaftarAbnormalitas
Anamnesis
a. Benjolan di leher kanan
b. Batuk berdahak
c. Batuk berdarah
d. Keringat dingin
e. Penurunan berat badan

Pemeriksaan Fisik
f. Suara nafas rhonki basah kasar kedua paru

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hematologi

g LED 1 jam 106 mm (H)

h Hemoglobin 9,5 g/dL(L)
i Hematokrit 31,10 % (L)
j Jumlah Trombosit 404.000 /uL(H)

6
 k. Ureum 16.1 mg/dL (L)
l. Creatinin 0.6 mg/dL (L)

X foto thorax
m. TB paru Duplex Aktif
n. Efusi Pleura Dx (min)

Analisis dan Sintesis

a. Abnormalitas a, e
- Limfadenopati colli
b. Abnormalitas b,c,d,e,f,g,m,n
- TB paru
c. Abnormalitas h,i
- anemia

Problem
a. limfadenopati colli
b. TB paru
c. anemia

Rencana Pemecahan

Masalah Problem 1. Limfadenopati colli

Ass : Mencari penyebab limfadenopati colli
IPDx : Biopsy
IPTx : Sesuai etiologi

IPMx : Pembesaran KGB (membesar? Adakah pembesaran

KGB lain?)
IPEx : Tentang penyakit dan rencana terapi

Masalah Problem 2.TB Paru

Ass : Mencari kuman penyebab infeksi?
IPDx : Kultur sputum
IPTx : RHZE 1x 3 tab
Vitamin B6 1X1
IPMx : Ulangi foto thorax, cek fungsi hati rutin
IPEx : Menjelaskan efek samping obat, Penggunaan masker,
minum air yang cukup

Masalah Problem 3. Anemia

Ass : Tipe anemia?
IPDx : Apusan darah tepi
IPTx : Transfusi PRC
7
 Asam Folat 1x1 mg
Vit. C 3 x 100 mg
IPMx : Cek Hb dan Ht setiap bulan
IPEx : Diet tinggi protein
Makan makanan yang mengandung zat besi

Prognosis

a. Prognosis ad vitam : dubia

b. Prognosis ad functionam : dubia
c. Prognosis ad sanationam : dubia