FORMULIR PENDAFTARAN

OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD

KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017
Nama Sekolah : SDN KUTA
Alamat : JL. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya, Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Data Peserta
Keterang
Mata Lomba No Tempat, Tanggal Lahir Kela
Nama Pa/Pi an
. s
A. Membaca, Menulis, dan Berhitung
1. Calistung Kelas I 1. FATIH AHMAD ASNAWI Pa/ Pi Sukabumi, 19 Desember 2009 1
2. Calistung Kelas II 1. VADYA RAMADHAN Pa/ Pi Sukabumi, 21 Oktober 2005 2
3. Calistung Kelas III 1. ELISA FAUZIAH Pa/ Pi Sukabumi, 18 Mei 2007 3

B. Olimpiade Sain Nasional (OSN)

1. Olimpiade IPA 1. DELIS ADELIA Pa/ Pi Sukabumi, 5
2. Olimpiade Matematika 1. DISAN ADIMIANSYAH Pa/ Pi Sukabumi, 01 Agustus 2005 5

C. Seleksi Siswa Berprestasi 1. DISAN ADIMIANSYAH Pa/ Pi Sukabumi, 01 Agustus 2005 5

Festival dan Lomba Seni Siswa

D.
Daerah (FLS2D)
1. Pupuh Buhun 1. Pa
2. Pi
2. Ngadongeng 1. Pa/Pi

3. Maca Nulis Aksara Sunda 1. Pa

2. Pi
4. Tari Sekar Putri 1. Pi

Festival dan Lomba Seni Siswa Nasional

E.
(FLS2N)
1. Menyanyi Tunggal 1. Pa/ Pi
 Data Peserta
Keterang
Mata Lomba No Tempat, Tanggal Lahir Kela
Nama Pa/Pi an
. s
2. Pidato 1. Pa/ Pi
3. Baca Puisi 1. Pa/ Pi
4. Tari Kreasi Baru 1. Pa/ Pi
2. Pa/ Pi
3. Pa/ Pi
4. Pa/ Pi
5. Pa/ Pi

Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD.

NIP. 1971052719930
 BIODATA PESERTA
OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017

Pasfoto

Asal Sekolah : SDN KUTA

Mata Lomba : CALISTUNG

Nama Lengkap 1 VADYA RAMADHAN L/P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 21 Oktober 2005

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 II (Dua)

Hobi 5 MENULIS

Nama Orang Tua 6 APUD

Pekerjaan 7 PNS

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. VADYA RAMADHAN

NIP. 197105271993072001 NIP

BIODATA PESERTA
 OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017

Pasfoto

Asal Sekolah : SDN KUTA

Mata Lomba : CALISTUNG

Nama Lengkap 1 ELISA FAUZIAH L/P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 18 Mei 2007

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 III (Tiga)

Hobi 5 MENULIS

Nama Orang Tua 6 NURDIN

Pekerjaan 7 BURUH HARIAN

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. ELISA FAUZIAH

NIP. 197105271993072001 NIP

BIODATA PESERTA
OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017
 Pasfoto

Asal Sekolah : SDN KUTA

Mata Lomba : CALISTUNG

Nama Lengkap 1 FATIH AHMAD ASNAWI L/P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 19 Desember 2009

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 I (Satu)

Hobi 5 MENULIS

Nama Orang Tua 6 EDI PAHRUDIN

Pekerjaan 7 WIRASWASTA

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. FATIH AHMAD ASNAWI

NIP. 197105271993072001 NIP

BIODATA PESERTA
OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017
Pasfoto
Asal Sekolah : SDN KUTA
Mata Lomba : CALISTUNG

Nama Lengkap 1 DISAN ADIMIANSYAH L/P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 01 Agustus 2005

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 V (Lima)

Hobi 5 MENULIS

Nama Orang Tua 6 DIDIN ALFIANSYAH

Pekerjaan 7 SOPIR

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. DISAN ADIMIANSYAH

NIP. 197105271993072001 NIP

BIODATA PESERTA
OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017

Pasfoto
Asal Sekolah : SDN KUTA
Mata Lomba : OLIMPIADE IPA

Nama Lengkap 1 DELIS ADELIA L/ P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 11 Maret 2006

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 V (Lima)

Hobi 5 MEMBACA

Nama Orang Tua 6 HANA

Pekerjaan 7 BURUH HARIAN

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. DELIS ADELIA

NIP. 197105271993072001 NIP

BIODATA PESERTA
OLIMPIADE LOMBA BAKAT DAN MINAT SISWA SD
KECAMATAN CICURUG TAHUN 2017

Pasfoto
Asal Sekolah : SDN KUTA
Mata Lomba : OLIMPIADE MATEMATIKA

Nama Lengkap 1 DISAN ADIMIANSYAH L/P *)

Tempat, Tanggal Lahir 2 Sukabumi, 01 Agustus 2005

SDN KUTA

Nama dan Alamat Sekolah 3 Jl. Kuta No. 910 RT.02/01, Desa Kutajaya,

Kec. Cicurug, Kab. Sukabumi

Kelas 4 V (Lima)

Hobi 5 MENULIS

Nama Orang Tua 6 DIDIN ALFIANSYAH

Pekerjaan 7 SOPIR

Kp. KUTA LEBAK RT.02/01

Alamat Rumah 8 DESA KUTAJAYA, KECAMATAN CICURUG

KABUPATEN SUKABUMI

*) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Cicurug, Pebruari 2017

Kepala Sekolah, Peserta ybs.,

DEWI PERTAMI, S.Pd.SD. DISAN ADIMIANSYAH

NIP. 197105271993072001 NIP