STANDAR PRESEDUR NO DOKUMEN :

OPERASIONAL TANGGAL TERBIT :

LOGO
Kriteria Rujukan Pasien NOMOR REVISI :

DinasKesehatan PUSKESMAS HALAMAN :

Kabupaten DEF
Ditetapkan Oleh
Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat
ABC II

RUANG LINGKUP Kriteria pasien yang dirujuk oleh Puskesmas ke fasilitas kesehatan yangt lebih
baik.
TUJUAN Sebagai pedoman dalam pemilahan pasien yang perlu di rujuk di fasilatas
keehatan yang lebih baik
URAIAN Tindakan memilah pasien yang perlu di rujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih baik
dalam rangka keselamatan dan kesembuhan pasien
KEBIJAKAN Melakukan kegiatan pemilahan pasien yang perlu di rujuk untuk mendapatkan
pelayanan yang lebih lanjut demi keselamatan pasien
PETUGAS - Dokter/Dokter Gigi
- Perawat/perawat gigi
- Bidan
- Driver
PERALATAN - Perlengkapan periksa BPU,BPG, KIA, dan Laboratorium

PROSEDUR Kegiatan.
1. Dokter/dokter gigi melakukan penilaian dan pengkajian terhadap pasien
2. Apabila memenuhi kriteria dapat di lakukan pengobatan dan perawatan di
puskesmas maka dilakukan pengobaatan dan perawatan di puskesmas
3. Apabila tidak dapat di lakukan pengobatan dan perawatan di puskesmas
berdasarkan diagnosis yang terlampir maka di lakukan rujukan sesuai
tatalaksana rujukan yang berlaku

Lampiran kriteria rujukan

Penyakit yang dirujuk

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 Neoplasma
Pembesaran kelenjar thyroid
DM type I
DM type II dengan komplikasi
Gangguan mental dan perilaku
Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
Schizophrenia
Gangguan psikosis akut
Gangguan psikosis non organik
Gangguan kepribadian
Retardasi
Penyakit susunan syaraf
Meningitis
Cerebral palsy
Hemipalsy
Paraplegi, tetraplegi
Hydrocephalus
Penyakit mata dan adnexa
Pterigium
Katarak
Glaucoma
Strabismus
Gangguan refraksi dan akomodasi
Penyakit mata dan adnexa lain misal floaters
Penyakit pada telinga dan mastoid
Ketulian dan pendengaran menurun
Gangguan lain pada telingga misalnya; tinitus, otalgia yang tidak membaik dengan
pengobatan
Penyakit pembuluh darah
Hypertensi berat
Angina pectoris
Infark miokard akut
Stroke
Penyakit sistem pernafasan
Peritonsiler abces
Status asmaticus
Asma bronchial yang tidak terkontrol
Penyakit sistem pencernaan
Appendicitis
Hernia inguinal
Hernia abdominal yang lain
Peritonitis
Cholelithiasis
Penyakit kulit
Psoriasis
Vitiligo
Alopecia aerata
Lupus eritematosus
Penyakit otot dan jaringan ikat
Poly artritis nodosa
Dermato polymyocitis
Osteomylitis
Polyarthrosis
Penyakit sistem urogenital
Sindroma nefrotik
Gagal ginjal akut
Gagal ginjal kronik
Penyakit organ genital pria
BPH
Hydrocle/ sysmatecele
Torsi testis
Penyakit organ genital wanita
FAM
Endometrasis
Prolaps uteri
Polyp genital
Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan
 Infertilitas
Penyakit sebab kelainan kebidanan langsung
Kehamilan ektopik
Abortus incompletus
Penyakit kelainan kongenital
Bibir sumbing
Poldactily
Kelainan kongenital
Penyakit gigi
Impected gigi molar tiga bawah
Atas permintaan pasien

Dilarang mengubah dan atau menggandakan dokumen ini tanpa persetujuan Management Representative dan Kepala Dinas Kesehatan