LAPORAN PENDAHULUAN

ILEUS

A. DEFINISI
Ileus adalah gangguan (apapun penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang
saluran usus. Obstruksi usus dapat akut dengan kronik, partial atau total. Obstruksi usus
biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat.
Sebagaian dasar dari obstruksi justru mengenai usus halus.Obstruksi total usus halus
merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan
darurat bila penderita ingin tetap hidup.
Ada dua tipe obstruksi yaitu :
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis
akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan
neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan
abses.
2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf ototnom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.
Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus,
atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson.

B. ETILOLOGI
1. Perlengketan : Lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara
lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen.
2. Intusepsi : Salah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada
dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. Segmen usus tertarik kedalam segmen
berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus.
Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar limfe mendorong dinding
ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut (ileocaecal) lewat
coecum kedalam usus besar (colon) dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus.
 3. Volvulus : Usus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan
demikian menimbulkan penyumbatan dengan menutupnya gelungan usus yang
terjadi amat distensi. Keadaan ini dapat juga terjadi pada usus halus yang terputar
pada mesentriumnya.
4. Hernia : Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot
abdomen.
5. Tumor : Tumor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar
usus menyebabkan tekanan pada dinding usus.
6. Kelainan kongenital

C. TANDA DAN GEJALA

1. Obstruksi Usus Halus
Gejala awal biasanya berupa nyeri abdomen bagian tengah seperti kram yang
cenderung bertambah berat sejalan dengan beratnya obstruksi dan bersifat hilang
timbul. Pasien dapat mengeluarkan darah dan mukus, tetapi bukan materi fekal dan
tidak terdapat flatus.
Pada obstruksi komplet, gelombang peristaltik pada awalnya menjadi sangat
keras dan akhirnya berbalik arah dan isi usus terdorong kedepan mulut. Apabila
obstruksi terjadi pada ileum maka muntah fekal dapat terjadi. Semakin kebawah
obstruksi di area gastriuntestinalyang terjadi, semakin jelas adaanya distensi
abdomen. Jika berlaanjut terus dan tidak diatasi maka akan terjadi syok hipovolemia
akibat dehidrasi dan kehilangan volume plasma.
2. Obstruksi Usus Besar
Nyeri perut yang bersifat kolik dalam kualitas yang sama dengan obstruksi pada
usus halus tetapi intensitasnya jauh lebih rendah. Muntah muncul terakhir terutama
bila katup ileosekal kompeten. Pada pasien dengan obstruksi disigmoid dan rectum,
konstipasi dapat menjadi gejala satu-satunya selama beberapa hari. Akhirnya
abdomen menjadi sangat distensi, loop dari usus besar menjadi dapat dilihat dari luar
melalui dinding abdomen, dan pasien menderita kram akibat nyeri abdomen bawah.

D. PATOFISIOLOGI
Peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa
memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau
fungsional. Perbedaan utamanya pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat
 dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat,
kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.
Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dana gas
(70 % dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intra lumen, yang menurunkan
pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan
disekresi kedalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan
penimbunan intra lumen yang cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan
dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas
kehilangan cairan dan elektrolit adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang
mengakibatkan hemokonsentrasi, hipovolemia, insufisiensi ginjal, syok-hipotensi,
pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan, asidosis metabolik dan kematian
bila tidak dikoreksi.
Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan lingkaran setan penurunan
absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. Efek lokal peregangan usus
adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai
absorbsi toksin-toksin/bakteri kedalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik.
Pengaruh sistemik dari distensi yang mencolok adalah elevasi diafragma dengan akibat
terbatasnya ventilasi dan berikutnya timbul atelektasis. Aliran balik vena melalui vena
kava inferior juga dapat terganggu. Segera setelah terjadinya gangguan aliran balik vena
yang nyata, usus menjadi sangat terbendung, dan darah mulai menyusup kedalam lumen
usus. Darah yang hilang dapat mencapai kadar yang cukup berarti bila segmen usus yang
terlibat cukup panjang.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Peningkatan kadar Haemoglobin (indikasi dari dehidrasi), leukositosis, peningkatan
PCO2 / asidosis metabolik
2. Rontgen abdomen
3. Sigmoidescopy
4. Colonoscopy
5. Radiogram barium\
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan upaya untuk
pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari pengumpulan data, identitas
dan evaluasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001).
1. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku dan
gaya hidup.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya biasanya
terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan kaku.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan, dikaji
dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau terus-
menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala numeric 1
s/d 10.
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
c. Riwayat Kesehatan yang lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat
ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda : Kesulitan ambulasi
b. Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi ( tanda syok)
c. Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasi dan Flatus
Tanda : Perubahan warna urine dan feces
d. Makanan/cairan
 Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah-pecah.
Kulit buruk.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan
f. Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
g. Diagnostik Test
1) Pemeriksaan sinar X: akan menunjukkan kuantitas abnormal dari
gas dan cairan dalam usus.
2) Pemeriksaan simtologi
3) Hb dan PCV: meningkat akibat dehidrasi
4) Leukosit: normal atau sedikit meningkat
5) Ureum dan eletrolit: ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah
6) Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
7) Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu
empedu, volvulus, hernia)
8) Sigmoidoskopi: menunjukkan tempat obstruktif. (Doenges,
Marilynn E, 2000)

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa keperawatan pre-operasi
a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
b. Resiko syok berhubungan dengan faktor resiko sepsis
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme regulasi
d. Mual berhubungan dengan nyeri
e. Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas traktus gastrointestinal
f. Ansietas berhubungan dengan rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan

2. Diagnosa keperawatan post-operasi

No Diagnosa Keperawatan Post
Operasi dengan General Anastesi
(GA)
1 Ketidakefektifan pola napas
berhubungan dengan disfungsi
Neuromuskular
2 Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera (biologis)
Diagnosa Keperawatan Post
Operasi dengan Sub Arachnoid
Block (SAB)
Nyeri akut berhubungan dengan
agen cedera (biologis)
Resiko Infeksi berhubungan
dengan faktor resiko prosedur
invasif
3 Resiko Infeksi berhubungan
dengan faktor resiko prosedur
invasive
4 Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
5 Kerusakan integritas Kulit
berhubungan dengan medikasi
6 Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi
Kerusakan integritas Kulit
berhubungan dengan medikasi
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot
Defisiensi pengetahuan
berhubungan dengan kurang
paparan sumber informasi
RENCANA dan INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Pada klien dengan penyakit ileus pre-operasi

NO Dx Keperawatan NOC NIC

1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan keperawatan selama x24 jam
dengan agens nyeri terkontrol : 1. Kaji secara
cedera biologis No Kriteria komphrehensif tentang
1 Mengenal faktor nyeri, meliputi: skala
penyebab nyeri nyeri, lokasi,
2 Mengenali tanda dan karakteristik dan onset,
gejala nyeri durasi, frekuensi,
3 Mengetahui onset nyeri kualitas,
4 Menggunakan langkah- intensitas/beratnya nyeri,
langkah pencegahan nyeri dan faktor-faktor
5 Menggunakan teknik presipitasi.
relaksasi 2. Observasi isyarat-isyarat
6 Menggunakan analgesic non verbal dari
yang tepat ketidaknyamanan
7 Melaporkan nyeri 3. Berikan analgetik sesuai
terkontrol dengan anjuran sebelum
memulai aktivitas
1. Tidak pernah menunjukkan 4. Gunakan komunkiasi
2. Jarang menunjukkan terapeutik agar klien
3. Kadang-kadang dapat mengekspresikan
menunjukkan nyeri
4. Sering menunjukkan 5. Kaji latar belakang
5. Selalu menunjukkan budaya klien
6. Evaluasi tentang
keefektifan dari tindakan
mengontrol nyeri yang
telah digunakan
7. Berikan dukungan
terhadap klien dan
keluarga
8. Berikan informasi
tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan
pencegahan
9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri nyeri
10. Ajarkan penggunaan
teknik relaksasi nafas
 dalam
11. Evaluasi keefektifan dari
tindakan mengontrol
nyeri
12. Tingkatkan
tidur/istirahat yang
cukup
13. Beritahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau terjadi keluhan.

Pencegahan syok
1. Monitor status sirkulasi
(tekanan darah, warna
kulit, suhu tubuh, suara
jantung, denyut jantung,
denyut nadi perifer dan
Setelah dilakukan tindakan
capillary refill)
keperawatan selama x24 jam
2. monitor adanya tanda dan
status tanda-tanda vital adekuat
gejala ketidakadekuatan
dengan kriteria hasil:
jaringan oksigenasi
2 Resiko syok N Kriteria Scor 3. monitor adanya
dengan faktor O e kecemasan dan
resiko sepsis 1 Temperature:36 5
perubahan status mental
,3-37,5oC 4. monitor status pernafasan
2 Tekanan darah 5 5. monitor intake dan output
normal 6. monitor nilai
systole:100- laboratorium
140mmhg, (hemoglobin, hematokrit,
diastole:70- clotting profile, nilai
90mmhg elektrolit, cultures, dam
3 Nadi:60- 5 profil kimia)
100x/mnt 7. catat adanya petechiae
4 Frekuensi 5 dan kondisi membran
pernapasan:18- mukosa
24x/mnt 8. catat warna, jumlah dan
frekuensi dari BAB dan
1. Ekstrim muntah
2. Berat 9. monitor adanya nyeri
3. Sedang abdomen
4. Ringan 10. monitor secara dini
5. Tidak respon kehilagan cairan
(peningkatan denyut
 jantung, peningkatan
tekanan darah, kulit yang
dingin)
11. posisikan pasien supinasi,
jaga kepatenan jalan
nafas, berikan terapi
oksigenasi.

Fluid Resucitation
1. Kolaborasi dengan tim
medis untuk pemberian
antara kristaloid (NS/RL)
dan koloid (HES, dan
Plasmanate/albumin),
jika perlu

2. Berikan cairan IV

3. Berikan produk darah

Setelah dilakukan tindakan
jika diperlukan
keperawatan selama x24 jam
3 Kekurangan terjadi keseimbangan cairan dengan
4. Monitor respon
volume cairan kriteria hasil:
berhubungan NO Kriteria Score hemodinamik
dengan kegagalan 1 Mempertahankan 5
mekanisme urine output 5. Monitor status oksigen
regulasi sesuai usia dan
berat badan 6. Monitor kelebihan cairan
2 BJ Urine normal 5
3 Tekanan darah: 5 7. Monitor output cairan
BP : Sistole : tubuh (urine, IWL kulit,
100 140
IWL paru-paru, keringat,
mmHg
Diastole : 60 tinja dan NGT drainase)
90 mmHg
4 Nadi : 60 100 5 8. Monitor BUN, creatinin,
x/m total protein, dan
5 Suhu T : 36 5
albumin
37,5C
6 RR : 12 24 x/m 5
7 Tidak ada tanda- 5 9. Monitor adanya edema
 tanda dehidrasi, paru

8 turgor kulit baik, 5 Fluid management

9 membran 5 1. pertahankan catatan
mukosa lembab, intake dan output yang
10 tidak ada rasa 5 akurat
haus yang
2. Monitor status hidrasi
berlebih.
(kelembapan membran,
nadi akurat, tekanan
1. Ekstrim
darah ortostatik), jika
2. Berat
3. Sedang diperlukan
4. Ringan
5. Tidak 3. Monitor hasil
laboratorium yang sesuai
dengan retensi cairan
(BUN, HMT, osmolalitas
urine)

4. Monitor vital sign

5. Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian

6. Kolaborasi pemberian
cairan/makanan

7. Monitor status nutrisi

8. Berikan cairan IV sesuai

suhu ruangan

9. Dorong masukan oral

10. Berikan pemberian

nasogastrik sesuai output
 11. Bantu pasien makan

12. Tawarkan snack, jus

buah, buah segar,

13. Atur kemungkinan

transfusi jika perlu

Manajemen mual :
1. Anjurkan pasien untuk
mengkontrol mualnya
2. Kaji mual pasien
meliputi : frekuensi,
durasi keparahan dan
faktor penyebab
3. Kaji riwayat diet pasien
meliputi : pilihan
makanan kesukaan dan
Setelah dilakukan tindakan yang tidak disukai
keperawatan selama x24 jam 4. Identifikasi riwayat
status nutrisi : intake makanan dan penggunaan medikasi
cairan terpenuhi dengan kriteria sebelumnya
hasil sebagai berikut : 5. Kolaborasi pemberian
4 Mual berhubungan obat antiemetik
dengan nyeri No Kriteria 6. Kaji efektivitas
1. Intake makanan oral pemberian obat
2 Intake minuman oral antiemetik
7. Ajarkan pasien untuk
Tidak pernah menunjukkan menggunakan terapi
Jarang menunjukkan nonfarmakologi :
Kadang-kadang enunjukkan relaksasi dan distraksi.
Sering menunjukkan 8. Anjurkan pasien untuk
Selalu menunjukkan istirahat dan tidur yang
adekuat
Setelah dilakukan tindakan 9. Monitor kefektifitasan
keperawatan selama 1x24 jam manajemen mual yang
hidrasi terpenuhi dengan kriteria dilakukan
hasil sebagai berikut : Diet staging:
1. Kaji bising usus
No Kriteria 2. Monitor toleransi pasien
1. Hidrasi kulit terhadap masukan
2 Kelembapan membran makanan
mukosa 3. Kolaborasikan dengan
3 Tekanan darah : ahli gizi perencanaan
(100-140/60-90mmhg) diet pasien
4 Urin output : 4. Monitor kemajuan
(0,5-1cc/kg bb/jam) toleransi terhadap intake
makanan
1. Ekstrim
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak
Pada Klien dengan ileus Post Operasi dengan General Anastesi
No Dx. Keperawatan NOC Nursing Intervention
Clasification
NIC
1 Ketidakefektifan pola napas Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan
berhubungan dengan keperawatan sesuai dengan nafas:
disfungsi Neuromuskular kondisi pasien x24 jam, 1. Berikan posisi semi
status respirasi : jalan nafas fowler
paten dengan criteria hasil: 2. Berikan terapi
oksigenasi sesuai
No Kriteria kondisi pasien.
1 Respiratori Rate : (18-24
x/mnt) Monitor Pernafasan:
2 Tidak didapatkan 1. Monitor
penggunaan otot-otot hemodinamik pasien
tambahan 2. Monitor frekuensi,
3 Tidak ada suara nafas ritme, kedalaman
tambahan pernafasan
4 Tidak ada retraksi dada 3. Catat pergerakan
5 Tidak ada dispnea dada kesimetrisan
6 Tidak ada orthopnea 4. Penggunaan otot
 tambahan
5. Monitor pola nafas :
1. Tidak pernah bradipneu, takipneu,
menunjukkan hiperventilasi
2. Jarang menunjukkan 6. Palpasi ekspansi
3. Kadang-kadang paru
7. Auskultasi suara
menunjukkan
pernafasan
4. Sering menunjukkan
8. Monitor sekresi
5. Selalu menunjukkan
pernafasan pasien
9. Berikan O2 sesuai
prosedur
10. Berikan posisi semi
flower

2 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri

dengan agen cedera (biologis) keperawatan selama x24 jam 1. Kaji secara
nyeri terkontrol : komphrehensif
tentang nyeri,
No Kriteria meliputi: skala
1 Mengenal faktor nyeri, lokasi,
penyebab nyeri karakteristik dan
2 Mengenali tanda dan onset, durasi,
gejala nyeri frekuensi, kualitas,
3 Mengetahui lamanya intensitas/beratnya
(onset) nyeri nyeri, dan faktor-
4 Pasien dapat faktor presipitasi.
menggunakan metode 2. Observasi isyarat-
non analgetik untuk isyarat non verbal
mengurangi nyeri dari
5 Menggunakan teknik ketidaknyamanan
relaksasi 3. Berikan analgetik
6 Menggunakan analgesic sesuai dengan
yang tepat anjuran sebelum
7 Pasien dapat
memulai aktivitas
melaporkan gejala nyeri 4. Gunakan
pada perawat/dokter komunkiasi
8 Melaporkan nyeri terapeutik agar klien
terkontrol dapat
9 Melaporkan tingkat /
mengekspresikan
skala nyeri, frekuensi
nyeri
nyeri berkurang, lama 5. Kaji latar belakang
episode nyeri berkurang budaya klien
10 Ekspresi oral tentang 6. Evaluasi tentang
nyeri berkurang keefektifan dari
 11 Ekspresi wajah tentang
nyeri berkurang
12 Perilaku perlindungan
diri dari rasa nyeri
berkurang
13 Tidak ada ketengangan
otot
14 Nadi :
(N : 60-100 x/mnt)
15 Tekanan darah :
(100-140/60-90mmhg)
16 Respirasi :
(18-24x/menit)
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
3 Resiko Infeksi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan faktor resiko prosedur keperawatan selama x24 jam
invasif status infeksi tidak terdapat
dengan kriteria hasil :
No Kriteria
1 Tidak terdapat rubor
2 Tidak terdapat kalor
3 Tidak terdapat dolor
4 Tidak terdapat tumor
5 Tidak terdapat
fungsiolesa
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
tindakan mengontrol
nyeri yang telah
digunakan
7. Berikan dukungan
terhadap klien dan
keluarga
8. Berikan informasi
tentang nyeri,
seperti: penyebab,
berapa lama terjadi,
dan tindakan
pencegahan
9. Motivasi klien untuk
memonitor sendiri
nyeri
10. Ajarkan penggunaan
teknik relaksasi
nafas dalam
11. Evaluasi keefektifan
dari tindakan
mengontrol nyeri
12. Tingkatkan
tidur/istirahat yang
cukup
13. Beritahu dokter jika
tindakan tidak
berhasil atau terjadi
keluhan.
Kontrol infeksi
1. Bersihkan ruangan
sebelum digunakan
tindakan pada pasien
2. Ganti peralatan
untuk tindakan pada
pasien
3. Batasi jumlah
pengunjung
4. Ajarkan pada pasien
untuk melakuakn
cuci tangan dengan
benar
5. Instruksikan pada
pengunjung untuk
melakukan cuci
 4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
4 Hambatan mobilitas fisik Selama dilakukan tindakan
berhubungan dengan nyeri keperawatan x24 jam tingkat Ambulasi
dan kelemahan otot mobilitas pasien meningkat
dengan kriteria :
No Kriteria
1 Balance performance
2 Posisi tubuh sesuai
3 Tidak sempoyongan
4 Pergerakan otot baik
5 Pergerakan sendi baik
6 Mampu berpindah
7 Ambulasi bertahap
(miring kanan-kiri,
duduk, berdiri, kemudian 4. Konsultasi dengan
berjalan).
1. Tergantung
2. Membutuhkan pertolongan
tangan sebelum ke
pasien
6. Gunakan sabun
antimikroba untuk
cuci tangan
7. Bersihkan tangan
sebelum dan setelah
melakukan tindakan
pada pasien
8. Gunakan universal
precaution
9. Gunakan sarung
tangan sesuai
standar universal
precaution
10. Kolaborasi
pemberian antibiotik
sesuai dengan
kondisi pasien
11. Ajarkan pada pasien
dan keluarga untuk
mengenali tanda dan
gejala infeksi serta
melaporkan pada
tenaga kesehatan
ketika terdapat tanda
dan gejala infeksi.
Exercise Therapy :
1. Latih klien dalam
pemenuhan
kebutuhan
perawatan dirinya
2. Dekatkan tempat
tidur yang dekat
dengan fasilitas
(meja, dll)
3. Bantu klien untuk
duduk dan fasilitasi
posisi yang sesuai
dokter/ fisioterapist
tentang perencanaan
tahap ambulasi yang
 orang lain dan butuh dibutuhkan pasien
peralatan 5. Instruksikan pasien
3. Membutuhkan orang lain bagaimana tehnik
4. Mandiri dengan bantuan pengaturan posisi
5. Mandiri dan proses
berpindah yang
aman
6. Berikan alat bantu
jika diperlukan
7. Dorong pasien untuk
melakukan ambulasi
secara mandiri
5 Kerusakan integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan Pengobatan pada kulit
berhubungan dengan keperawatan sesuai dengan 1. Lakukan prosedur 5
medikasi kondisi pasien x24jam benar dalam
integritas kulit dan membran pemberian obat
mukosa baik dengan kriteria 2. catat adanya alergi
hasil : pasien
No Kriteria 3. kaji pengetahuan
1 Temperature : pasien tentang cara
(36,5 37,5 c) pengobatan
2 sensasi dalam batas normal kaji kondisi sekitar
4.
3 elastisitas dalam batas kulit sebelum
normal dilakukan
4 pigmentasi dalam batas pengobatan
normal 5. berikan pengobatan
5 perspiration dalam batas dengan jumlah yang
normal
benar sesuai dengan
6 warna kulit dalam batas
normal standar
7 teksture dalam batas normal6. monitor efek dari
8 perfusi jaringan baik pengobatan.
9 pertumbuhan rambut di
kulit baik.

1. Tidak pernah
menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
 DAFTAR PUSTAKA

Joanne Mccloskey Docherman, Gloria M. Bulechek. Nursing Interventions Classification

(NIC) fourth edition. United States of America, Library of Congress Cataloging. 2000.

Marion Johnson, Merodean Maas. Nursing Outcomes classification (NOC) 2nd ed. United
States of America, A Harcourt Health Scences Company. 2000.

NANDA Internasional NURSING DIAGNOSES Definition & Classification 2012-2014.

. United States of America, Blackwell Publishing. 2012.

Price, S.A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed. 6. Jakarta ;
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Smeltzer, Suzanne C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.