Laporan Kasus 2

Konjungtivitis Virus

Oleh:
Ester Cardia Pakpahan
11.2015.117

Pembimbing :
dr. Michael I L, Sp. M

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata
Periode 4 April s/d 7 Mei 2016
RS Family Medical Center (FMC), Sentul
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
 Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT MATA
Rumah Sakit Family Medical Center-Sentul

Tanda Tangan
Nama : Ester Cardia Pakpahan
NIM : 11-2015-117
Dr. Pembimbing : dr. Michael I L, Sp.M -------------------

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Tanggal Lahir : 3 Juli 1985
Umur : 30 tahun 9 bulan 10 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : Sarjana
Alamat : BTN Tanah Baru Blok E No. 25 R, Bogor
Tanggal Pemeriksaan : 13 April 2016

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 13 April 2016 pukul 10:40 WIB

Keluhan Utama:
Mata merah sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Lima hari yang lalu pasien merasakan bengkak pada kelopak mata bagian atas mata
kanannya. Bengkak tidak disertai dengan kemerahan pada mata, tidak nyeri dan tidak
mengganggu pengelihatan. Mata kiri pasien normal. Pasien tidak pergi berobat
Empat hari SMRS kelopak mata atas sebelah kanan sudah tidak bengkak lagi. Mata
kanan pasien menjadi merah, berair, tidak gatal, pasien tidak merasakan silau, tidak ada
sensasi berpasir pada mata dan mata kanannya terasa pedih. Air yang keluar dari mata pasien
berwarna jernih dan encer. Pasien mengatakan tidak ada nyeri di bagian depan telinga kanan
dan kiri.
Pasien mengatakan memiliki kebiasaan mengucek mata tanpa cuci tangan terlebih dahulu
dan pasien cukup sering terpapar debu karena pasien berangkat kerja menggunakan
kendaraan umum. Pasien memiliki riwayat pemakaian kaca mata sferis -1,00 D pada kedua
mata namun pasien jarang menggunakan kaca mata..
Pasien tidak ada riwayat flu sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat
berenang, dan astma. Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah operasi yang
berhubungan dengan mata dan tidak ada riwayat trauma pada mata.

Riwayat Penyakit Dahulu

Umum
1. Asthma : tidak ada
2. Alergi : tidak ada
3. Diabetes Melitus : tidak ada
4. Hipertensi : tidak ada
5. Dislipidemia : tidak ada

Mata
1. Riwayat sakit mata sebelumnya : tidak ada
2. Riwayat penggunaan kaca mata : ada, sejak 6 bulan yang lalu
3. Riwayat operasi mata : tidak ada
4. Riwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

Penyakit mata serupa : tidak ada
Penyakit mata lainnya : tidak ada
Riwayat pemakaian kacamata : tidak ada
Diabetes melitus : tidak ada
Hipertensi : tidak ada
Asthma : tidak ada
Alergi : tidak ada

III.PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan.
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Nafas : 22 x/menit

B. STATUS OPTHALMOLOGIS
OD PEMERIKSAAN OS
 1.0 dengan kaca mata sferis Visus 1.0 dengan kaca mata sferis
dengan kacamata
-1.00 D -1.00 D

Normal/palpasi TIO Normal/palpasi

Normal Bola Mata Normal
Nyeri tekan (-) Palpebra Nyeri tekan (-)
Hematom (-) Hematom (-)
Lagopthalmus (-) Lagopthalmus (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Hiperemis (+) Konjungtiva Superior dan Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
inferior
Sekret purulen (-) Sekret purulen (-)
Folikel (+) pada konjungtiva Folikel (-)
Papil (-)
palpebra inferior
Sikatriks (-)
Papil (-)
Sikatriks (-)

Sekret serous (-)

Sekret serous (+) Konjungtiva Bulbi
Injeksi konjungtiva (-)
Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi siliar (-)
Injeksi siliar (-)
Perdarahan (-)
Perdarahan (-)
Pinguekuela (-)
Pinguekuela (-)
Pterigium (-)
Pterigium (-)
Corpus alienum (-)
Corpus alienum (-)
Jernih Kornea Jernih
Permukaan rata Permukaan rata
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sikatriks (-) Sikatriks (-)
Ulkus (-) Ulkus (-)
Edema (-) Edema (-)
Dalam COA Dalam
Warna coklat Iris Warna coklat
Bulat Pupil Bulat
Letak sentral Letak sentral
Refleks pupil langsung dan tak Refleks pupil langsung dan tak
langsung :+/+ langsung : +/+

Jernih Lensa Jernih

Letak di tengah Letak di tengah

Gerakan bola mata

Baik ke segala arah tidak dapat

terlihat sama sekali
Refleks fundus (+) Funduskopi Refleks fundus (+)
Papil bulat, batas tegas Papil bulat, batas tegas
 CD rasio 0,3 CD rasio 0,3
Rasio arteri :vena = 2:3 Rasio arteri :vena = 2:3
Makula lutea tegas Makula lutea tegas
Perdarahan (-) Perdarahan (-)
Ablasio (-) Ablasio (-)

IV.PEMERIKSAAN LAIN
-

III. RESUME
Seorang perempuan usia 30 tahun datang ke poliklinik mata FMC dengan keluhan mata
kanan merah sejak empat hari yang lalu. Mata kanan pasien terdapat sekret serous, tidak
gatal, pasien tidak merasakan silau, tidak ada sensasi berpasir pada mata. Pasien mengatakan
mata kanannya terasa pedih dan pengelihatan pasien agak buram dari biasanya. Pasien
memiliki riwayat pemakaian kaca mata sferis -1.00 D pada kedua mata namun pasien jarang
menggunakan kaca mata.
Pasien tidak ada riwayat flu sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat
berenang dan astma.

Dari status oftalmologis didapatkan :

OD OS
1,0 dengan kaca mata S Visus 1,0 dengan kaca mata S
-1.00 D -1.00 D
Hiperemis, terdapat Konjungtiva Tidak ada kelainan
injeksi konjungtiva,
terdapat folikel pada
konjungtiva palpebra
inferior
Banyak, serous Sekret Dalam batas normal

IV. DIAGNOSIS KERJA

Konjungtivtis viral

V. DIAGNOSIS BANDING
Konjungtivitis alergi

VI. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
Artificial tears diteteskan setiap 4 jam dalam sehari
Tobramycin 0,3 %
 Deamethasone 0,1%
Edukasi:
Memberitahu pasien mengenai penyakit pasien
Memakai obat sesuai dengan anjuran yang diberikan dokter
Mengkompres mata dengan air dingin 3-4 kali per hari
Tidak menggosok-gosok mata yang sakit
Mencuci tangan setelah memegang mata yang sakit
Tidak boleh berbagi handuk, bantal atau barang yang sering dipakai bersama

VII. PROGNOSIS
OCCULI DEXTRA (OD) OCCULI SINISTRA (OS)
Ad Vitam : ad Bonam ad Bonam
Ad Fungsionam : ad Bonam ad Bonam
Ad Sanationam : ad Bonam ad Bonam