Anda di halaman 1dari 4

Formulir RM....

FORMULIR PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA TERINTEGRASI


RSUD-BLUD SAWAHLUNTO

Nama : .................................. Nomor Remam Medik : ...............................


Tanggal Pengkajian : ................................
Jenis Kelamin : ..................................
Usia : ..................................
Sasaran Pasien/ Pendidik
Terlaksana Tingkat
Kebutuhan Pendidikan Tanggal Keluarga/ lain-lain Hambatan Metode Materi
Diberikan Pembelajaran
Pemahaman
Pembelajaran
Evaluasi Ket
Topik Pembelajaran Awal
Ya Tidak Nama T.Tangan Nama T.Tangan

Dokter

Pengertian Penyakit
( diagnosis )

Tanda dan Gejala


Suatu Penyakit

Penatalaksanaan
penyakit

Prosedur diagnosis
tertentu

Manfaat Obat-obatan
yang diberikan

Efek samping Obat-


obatan yang diberikan

Ahli Gizi

Program Diet Nutrisi

TIM Manajemen Nyeri

Manajemen Nyeri

Perawat

Anda mungkin juga menyukai