SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

(SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARIYADI
Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Arjuna, Rt.005, Des.Sungai Keruh, Kec.Tebing Tinggi
Kab. Tanjung Jabung Barat.

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan etikat baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di :
Jalan :
Rt :
Desa : Dataran Kempas
Kecamatan : Tebing Tinggi
Kabupaten : Tanjung Jabung Barat
Status Tanah : R. (Restan)
Luas Tanah : 0,6 Ha

Batas batas tanah :

Sebelah Utara Dengan : Mulyono
Sebelah Selatan Dengan : Sarta
Sebelah Timur Dengan : Jalan
Sebelah Barat Dengan : Datuk Ilun

Sebidang tanah tersebut saya peroleh dari tebas tebang sejak tahun 1993 sampai saat ini saya
jadikan lahan kebun kelapa sawit yang sampai sekarang saya kuasai terus menerus, tidak
dijadikan jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.

1 Nama : Marsono
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl.Kaswari, Rt.12, Desa Dataran Kempas

2 Nama : Paiman
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl.Kaswari, Rt.12, Desa Dataran Kempas

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya serta penuh tanggung jawab dan saya bersedia
mengangat sumpah jika diperlukan.
Apa bila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut diadapan pihak yang berwajib /
berwenang.

Saksi- saksi Dataran Kempas........................2017

Yang Membuat Pernyataan
1 Marsono ( )

2 Paiman ( ) ARIYADI

Mengetahui
Kepala Desa Dataran Kempas

ASBAR N