PERMOHONAN RADIOLOGI

No. Dokumen No Revisi Halaman

00 1 dari 2
Tanggal Terbit
Ditetapkan,
PROSEDUR TETAP

FORMULIR 1 Agustus 2012

Direktur

PENGERTIAN Lembar pengisian perintah atau permohonan pemeriksaan radiologi dari

dokter penanggung jawab pelayanan kepada petugas radiologi.

TUJUAN Sebagai bukti tertulis perihal perintah permohonan pemeriksaan radiologi

yang akan dilakukan terhadap pasien melalui petugas radiologi (radiografer).

KEBIJAKAN Dokter penanggung jawab pelayanan wajib menulis pada lembar

permohonan radiologi apabila ada pasien yang akan melakukan
pemeriksaan radiologi atas saran dokter penangung jawab pelayanan.

PROSEDUR 1. Dokter penanggung jawab pelayanan atau bisa dibantu oleh perawat
dalam penulisan identitas pasien yang terdapat dalam formulir
permohonan radiologi.

2. Dokter penanggung jawab pelayanan menulis jenis pemeriksaan yang

akan dilakukan oleh pasien yang membutuhkan pemeriksaan radiologi,
misalnya ; pemeriksaan radiologi non kontras, pemeriksaan radiologi
dengan kontras, USG, USG Doppler, USG 4 Dimensi, dan lain-lain yang
tersedia di formulir permohonan radiologi.

3. Dokter penanggung jawab pelayanan melakukan penulisan tandatangan,

nama jelas dan tanggal pembuatan formulir permohonan radiologi.

1. Komite Medis
2. Pelayanan Medis
UNIT TERKAIT 3. Unit Radiologi
4. Unit Rekam Medis
5. Keperawatan
 PERMOHONAN RADIOLOGI

No. Dokumen No Revisi Halaman

00 2 dari 2

CONTOH PERMOHONAN RADIOLOGI

(055/FORM/CH/I/2012.REV 1)