LAPORAN KASUS

KOLELITIASIS

Oleh :
dr. Dewi Mashita Arfani

Pembimbing :
dr. Hendry Tanjung

1
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : jl. Marunda pulo rt01/07
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status : Menikah
Jumlah anak : 2
No. RM : 226512/006
MRS : 15/6/2016 (IGD), 16/6 /2016

I. Anamnesis
Auto Anamnesis
a. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas sejak 1 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari
SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap dengan intensitas
berat selama 1-3 jam kemudian menghilang perlahan-lahan.
Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari perut
kanan atas hingga bagian ulu hati dan menjalar sampai ke bahu
kanan dan punggung. Nyeri seperti ini dirasakan terus-menerus.
Jika nyeri muncul pasien sampai keringat dingin menahan rasa
nyeri dan tidak dapat melakukan aktivitas apapun. Pasien biasanya
hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri datang. Nyeri
dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam. Sesak
dan nyeri dada disangkal.

2
 Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien muntah 2 kali,
isi makanan, darah (-). Setiap kali makan pasien mengaku sering
merasa mual. Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Demam disangkal oleh pasien . BAB dan BAK pasien lancar.
.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Akan
tetapi, pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak lama
namun jarang kambuh. Jika terasa nyeri biasanya hanya di bagian
ulu hati saja dan sembuh jika minum antasid.
Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-) dan keganasan
(-). Riwayat sakit kuning (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-),
riwayat asma (-). Riwayat keganasan (+) pada paman dan kakak
pasien. Riwayat batu empedu (-).

e. Riwayat Pengobatan
Pasien hanya minum antasid untuk mengatasi keluhannya tersebut.
Riwayat minum obat penghilang rasa nyeri atau obat rematik
disangkal.

f. Riwayat Alergi :
Pasien tidak pernah memiliki riwayat alergi terhadap obat-obatan
dan makanan tertentu.

g. Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pasien mengatakan bahwa
pola makan pasien tidak teratur.Frekuensi makan pasien 2-3 kali sehari
namun sering terlambat makan. Pasien mengaku sangat menyukai
makanan berlemak seperti gorengan, jeroan dan bakso. Jumlah

3
 konsumsi air pasien diatakan kurang hanya meminum 1 botol aqua 500
ml setiap harinya karena pasien selalu merasa mual.Pasien mengaku
tidak merokok dan tidak mengonsumsi alkohol.

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis / E4V5M6
BeratBadan : 50 kg
Tinggi badan : 155 cm
IMT : 20,81 (Normal)

a. Vital Sign
Tekanandarah : 120/ 90 mmHg
Nadi : 92 x / menit, kuat angkat, teratur
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 36,5 C

b. Status Generalis
Kepala Bentuk dan ukuran kepala : Normosefali.
Permukaan Kepala : tidak tampak benjolan, lesi, malar rash,
edema, maupun hiperpigmentasi.
Ekspresi wajah normal : tidak tampak paralisis fasialis.
Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut.
Nyeri tekan kepala : negatif
Mata Bentuk : dalam batas normal
Alis : dalam batas normal
Bola mata : kesan eksoftalmus - /- dan anoftalmus - / -
Palpebra : edema - / - , ptosis - / -
Konjungtiva : anemis - / - , hiperemi - / -
Sklera : ikterik + / +, perdarahan - / - , pterygium -/ -
Pupil : refleks cahaya + / +, isokor +
Lensa : tampak jernih
Telinga Bentuk aurikula : normal
Lubang telinga : sekret (-)
Hidung Bentuk : normal, simetris, deviasi septum (-)
Mulut Bentuk : simetris
Bibir : sianosis (-), edema (-), perdarahan (-)

4
 Lidah : leukoplakia (-)
Leher Tidak tampak deviasi trakea
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
Tidak tampak hipertrofi SCM dan SCM tidak aktif
JVP : 5 2 cm
Toraks Inspeksi:
Pada keadaan statis, bentuk dinding dada kanan dan kiri terlihat
simetris. Bentuk dan ukuran dinding dada kanan dan kiri terlihat
sama.
Pada keadaan dinamis, dinding dada kanan dan kiri terlihat simetris dan
tidak terlihat pergerakan dinding dada kanan maupun kiri tertinggal
pada waktu pernafasan.
Tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan tambahan.
Pada permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), jejas (-), spider
naevi (-)
Fossa supraklavikula dan infraklavikula tidak cekung dan simetris.
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea.
Pulsasi ichtus kordis tidak tampak
Tipe pernafasan : torako-abdominal dengan frekuensi nafas 18 kali/
menit

Palpasi:
Pergerakan dinding dada simetris.
Vokal fremitus dinding dada kiri dan kanan teraba dan simetris.
Ichtus kordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra.
Nyeri tekan (-), massa (-), thrill (-), krepitasi (-)

Perkusi:
Pada kedua lapangan paru sonor +/+.
Batas Paru Hati :
- Inspirasi : ICS IV linea midklavikula dextra
- Ekspirasi : ICS V linea midklavikula dextra
- Ekskursi : 1 ICS
Batas Paru-Jantung :
- Batas atas : ICS 2
- Batas bawah : ICS 5
- Batas kanan : ICS 5 linea parasternal dextra
- Batas kiri : ICS 5 linea midclavikula sinistra
Auskultasi:
Bunyi paru vesikuler +/-, ronki -/-, wheezing -/-.
Bunyi jantung S1dan S2 tunggal, murmur(-), gallop (-).
Abdomen Inspeksi :

5
 Dinding abdomen simetris, massa (-), distensi (-), vena kolateral (-),
caput medusa (-), jaringan sikatrik (-)

Auskultasi :
Bising Usus (+) normal, metalic sound ( -), bising aorta (-)

Palpasi :
Turgor : Normal
Tonus : Normal
Nyeri tekan (+) di epigatrik dan hipokondrium dextra , Murphy sign
(+), distensi abdomen (-), defense muscular (-), Nyeri tekan mac
burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-), Hepar /
Lien / Ren : tidak teraba

+ + -

- - -

- - -

Perkusi :
Timpani di seluruh lapangan abdomen
Nyeri ketok CVA (-)

Punggung Tampak dalam batas normal.

Tidak terlihat kelainan bentuk tulang belakang.
Ekstremitas atas
+ +
dan bawah Akral hangat
+ +

Deformitas
- an direct meningkatium dextra, serta murphy sign positif.eri tekan ejak 4 hari SMRS. sar 2 kali/hari, padat
- -

Sianosis
- -
- -

6
 - -
Edema
- -

Genetelia Tidak dievaluasi

d. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 15/06/2016 ):

Pemeriksaan Hasil Normal

Enzym
SGPT 17 U/L P <31 L<41
Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin 13,2 g/dL P = 11,3-15,5
Leukosit 7600 U/L P = 4,3-10,4
Hematokrit 38,5 % P = 36,0 46,0
Trombosit 224000 U/L 132000

Hasil Pemeriksaan USG Abdomen (15/06/2016) :

Hasil :

Hepar : Tidak membesar

Struktur ecopharenkim baik , tidak tampak SOL /Lesi fokal

v. porta dan v. hepatica tidak membesar

Gall blader : dinding licin , tampak batu ukuran 2,08 cm

Gaster : Hiperaerasi
Lien dan pankreas : normal
Aorta normal, KGB tidak tampak membesar
Ginjal kanan dan kiri struktur ecopharenkim : baik ;
pelvioklises : tidak melebar
Buli buli dan uterus normal
KESAN : Cholelitiasis , ukuran 2,08 cm
Gastritis

7
III. RESUME
Pasien perempuan 32 tahun datang ke RS dengan keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 1 hari. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan menetap
dengan intensitas berat selama 1-3 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Nyeri dirasakan dari perut kanan atas hingga bagian
ulu hati dan menjalar sampai ke bahu kanan dan punggung. Nyeri
seperti ini dirasakan terus menerus . Jika nyeri muncul pasien sampai
keringat dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapat melakukan
aktivitas apapun.Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik
napas dalam. Os juga mengeluhkan mual . Muntah 2x berisi makanan .
Nafsu makan menjadi menurun semenjak sakit.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan di epigastrium dan
hipokondrium dextra, serta murphy sign positif.

Pemeriksaan USG : Cholelitiasis , ukuran 2,08 cm

Gastritis

IV. IDENTIFIKASI MASALAH

1. Kolelitiasis
Subjek :
Os mengeluh nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu dan
punggung kanan
Objek :
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 92 x/ menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Murphy sign +
Assesment :
Kolelitiasis
Dd/ Kolesistitis
Planning :
Rencana diagnosis
Pemeriksaan penanda hepatitis, EKG, rontgen thorax
Rencana Terapi

Istirahat

Infuse RL / 8 jam

8
 Cefotaxime 3 x 1g

Ketorolac 3x 10 mg

Rencana monitoring

Klinis

Kimia Darah

2. Dispepsia

Subjek :
Dari anamnesis didadapatkan nausea (+),vomitus (+), nyeri ulu hati
(+), dan ada riwayat maag.

Objek
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 92x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36,5 oC

Dari pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan epigastrium (+)

dispepsia ec gastritis

P : Rencana terapi :

terapi medikamentosa:

Omeprazole inj 40 mg 1x1

terapi non medikamentosa:

1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )

2. makan yang sehat dan teratur

3. kontrol emosi

V. PROGNOSIS
Dubia ad bonam